Бланк согласия: торакоскопическая симпатектомия при потливости ладоней


с. 1

המקום פנוי עבור שם וסמל המוסד הרפואי

נובמבר 2000 /OSUR/OOOO/0520/0063 ט


טופס הסכמה: כריתת האהוד הגבי העליון בתורסקופיה בשל הזעת יתר בידים

THORACOSCOPIC UPPER DORSAL SYMPATHECTOMY FOR PALMAR HYPERHYDROSIS

БЛАНК СОГЛАСИЯ: ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ СИМПАТЕКТОМИЯ ПРИ ПОТЛИВОСТИ ЛАДОНЕЙ

Чрезмерная потливость ладоней связана с повышенной активностью одного из отделов нервной системы. Ее можно уменьшить путем перерезки или удаления нерва, иннервирующего потовые железы ладони и ответственного за их функцию. Операция производится по методу торакоскопии.

Торакоскопия – это хирургическое воздействие, при котором через маленький разрез (одно- или двусторонний) стенки грудной клетки в последнюю вводятся инструменты, с помощью которых производятся необходимые манипуляции.

Операция производится под общим наркозом.


Данные больного _______________ _____________ ____________ _____________

ת.ז. שם האב שם פרטי שם משפחה

фамилия имя имя отца номер паспорта
Настоящим я заявляю и подтверждаю, что получил подробное устное объяснение от доктора
­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_________________ _________________

שם משפחה שם פרטי

имя фамилия

об операции удаления нерва, ответственного за чрезмерную потливость ладоней справа/слева/с двух сторон* методом торакоскопии (в дальнейшем: «основная операция»).

Мне известно о том, что основная операция, возможно, не приведет к уменьшению потливости, и/или потливость возобновится.
Настоящим я заявляю и подтверждаю, что получил/а информацию о возможных сопутствующих явлениях после основной операции, включая боль, дискомфорт, излишнюю потливость других областей тела.

Кроме того, я осведомлен/а о возможных опасностях и осложнениях основной операции, включая: кровотечение, которое в редких случаях может потребовать вскрытия грудной клетки для остановки кровотечения; инфекцию, опущение века, повреждение органов грудной клетки. В случаях скопления воздуха внутри грудной клетки возникает необходимость ее дренирования путем введения в грудную полость трубки на определенное время.

Я поставлен/а в известность о том, что существует возможность произвести операцию «открытым способом». После того, как мне были объяснены сущность «открытого способа», его преимущества и недостатки, я взвесил/а обе возможности и предпочел/а торакоскопию.

Настоящим я даю согласие на выполнение основной операции методом торакоскопии.

Я поставлен/а в известность, что во время операции торакоскопии перерезка или удаление нерва могут оказаться невыполнимыми, и тогда возникнет необходимость перейти к операции «открытым способом».
Я прошу продолжить/не продолжать* операцию «открытым способом», при которой производится разрез над ключицей или в подмышечной области.


Настоящим я заявляю и подтверждаю следующее: из полученных мною объяснений я понял/а, что в процессе выполнения основной операции или после ее окончания может выясниться, что необходимо расширить объем операции и/или изменить ее характер; возможно, потребуются נובמבר 2000 /OSUR/OOO/0520/0063 ט


другие/дополнительные действия для спасения жизни больного или предотвращения осложнений, в

том числе и дополнительные хирургические вмешательства.

Мне известно, что невозможно предвидеть заранее возникновение и характер осложнений, равно как и объем требуемых лечебных мероприятий. Я полностью понимаю смысл вышесказанного как в плане возможных осложнений, так и в отношении мероприятий, необходимых для их лечения. С учетом всего сказанного, я даю согласие на расширение объема и изменение характера
вмешательства, равно как и на выполнение других/дополнительных действий,

включая хирургические вмешательства, которые в соответствии с профессиональными соображениями врачей лечебного учреждения представляются жизненно важными/необходимыми в процессе основной операции.


Мне известно, что основная операция будет произведена под общим наркозом и что соответствующие разъяснения я получу от врача-анестезиолога.

Мне известно и я даю свое согласие на то, что основное исследование и все другие действия будут произведены лицами, на которых возложена эта обязанность в соответствии с правилами и инструкциями лечебного учреждения, под его

ответственность и в соответствии с законом. При этом мне не было обещано, что указанные действия полностью или частично будут выполнены какими-либо конкретными лицами.
_________________ ____________________ _____________________________

תאריך שעה חתימת החולה

подпись больного час дата
_____________________ _____________________________________________

שם אפוטרופוס (קירבה) חתימת האפוטרופוס (במקרה של פסול דין, קטין או חולה נפש)

подпись опекуна (в случае, если больной недее- фамилия опекуна

способен, несовершеннолетний или (степень родства)

душевнобольной)
Я подтверждаю, что дал/а подробные устные объяснения всего вышесказанного и необходимого больному/опекуну больного*, и что он/она подписал/а в моем присутствии настоящий бланк согласия после того, как я убедился/ась, что мои объяснения поняты в полном объеме.
__________________ ____________________________ _______________________

שם הרופא/ה חתימת הרופא/ה מס' רישיון



номер лицензии подпись врача фамилия врача
* Лишнее стереть




ההסתדרות הרפואית בישראל החברה לניהול סיכונים ברפואה
of



с. 1

скачать файл