Хирургическая тактика при острых гнойных плевритах неспецифической


с. 1 с. 2


На правах рукописи

АМАРАНТОВ ДМИТРИЙ ГЕОРГИЕВИЧ


Хирургическая тактика при острых гнойных плевритах неспецифической этиологии

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Уфа – 2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.



Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Ирина Анатольевна Баландина








Официальные оппоненты:

лауреат Государственной премии РСФСР и премии правительства РФ доктор медицинских наук, профессор Александр Александрович Вишневский




доктор медицинских наук,

профессор Владимир Дмитриевич Паршин






доктор медицинских наук,

профессор Олег Владимирович Галимов



Ведущая организация: Государственное учреждение «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».


Защита состоится «__26__»__октября_2011 г. в 10_ часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (450000, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Автореферат разослан «____» ______________ 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, профессор Федоров Сергей Владимирович

Общая характеристика работы

Актуальность изучаемой проблемы. Несмотря на значительный прогресс здравоохранения, лечение больных с острым неспецифическим гнойным плевритом остаётся трудной задачей: летальность при лечении различных его форм колеблется от 5,0 до 25%, а в 15-45% случаев острый гнойный плеврит переходит в хронический, что неизбежно ведет к стойкой утрате трудоспособности (В.А. Порханов, 1999; В. В. Плечев, Р. Г. Фатихов, 2003; М.М. Абакумов, 2008; Проценко А.В., 2009; C.Y. Chan, A.D. Sihoe et. al., 2007; Cheah Y.L., Ng T. et. al., 2010).

В настоящее время основной операцией, направленной на санацию гнойного очага у больных острым неспецифическим гнойным плевритом (ОНГП) становится оперативная торакоскопия (торакоскопия), постоянное удаление гноя обеспечивается методикой дренирования (В.П. Сажин, 2004; В.В. Макаров, 2008; В.А. Черкасов, С.А. Плаксин с соавт., 2009; Chambers A., Routledge T. et. al., 2010; C.R. Schneider, M.W. Gauderer et. al., 2010). Торакоскопия противопоказана при тяжелом состоянии больного, а дренирование не сопряжено с большой операционной травмой. Однако дренирование не дает возможности разъединить фрагменты нагноения, удалить гнойно-некротические секвестры, что ухудшает эффективность лечения (И.Ф. Слободенюк, А.А. Полежаев с соавт., 2009; А.А. Дударев, А.М. Сухоруков с соавт., 2010; L. Solaini, F. Prusciano, et. al., 2007; M. Macedo, K.F. Meyer et. al., 2010). Как правило, вопрос – выполнять дренирование или торакоскопию, врач решает на основании субъективной оценки тяжести состояния больного, при этом объективные критерии показаний к выполнению торакоскопии или дренирования в зависимости от тяжести состояния больных разработаны недостаточно (Д.Р. Ивченко, А.Е. Войновский, 2010).

Одним из наиболее очевидных способов повышения эффективности любого оперативного вмешательства является стандартизация методики выполнения оперативного доступа и оперативного приема (А.Ю. Созон-Ярошевич, 1954; М.И. Прудков, 2007). Разрабатываются стандарты выполнения торакоскопических операций для лечения больных с различными патологиями органов груди (И.А. Мамлеев, 2004; А.В. Кутергин, И.В. Швецов с соавт., 2008; А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев с соавт, 2010). Однако стандарт выполнения торакоскопии при остром гнойном плеврите разработан недостаточно. Отсутствуют работы, посвященные разработке параметров операционного действия в зависимости от конституциональных особенностей пациентов.

На сегодняшний день во всех отраслях медицины внедряются компьютерные технологии, дающие возможность комплексной оценки большого количества данных за минимальный промежуток времени (В.Н. Казаков, В.Г. Климовицкий с соавт., 2002; В.И. Вакуленко, Е.Д. Бабов с соавт., 2004; Д.М. Коротких, В.Г. Гурьянов, 2004; С.В. Федоров, 2006). В связи с этим, перспективным направлением представляется внедрение компьютерного программирования в процесс выбора методики операции у больных с ОНГП.

Большинство исследователей единодушны во мнении, что морфологические характеристики легкого и плевры играют решающую роль в определении прогноза и выборе оптимальной тактики лечения этого заболевания (Г.И. Лукомский, 1976; А.Н. Кабанов, Л.А. Ситко 1985; G. Olgac, M. Fazlioglu 2005; F. Vyhnánek, J. Fanta, 2006). Однако в клинической практике полноценное гистологическое исследование висцеральной плевры и легкого затруднительно. Известно, что между торакоскопическими характеристиками и гистологическими изменениями в висцеральной плевре и легком существует патогенетическая взаимосвязь (В.Н. Перепелицын, 1996). Углубленное исследование этого вопроса позволит повысить диагностическую эффективность торакоскопии.

Изложенное свидетельствует о необходимости разработки нового комплексного подхода к выполнению торакоскопической санации и дренирования у больных острыми неспецифическими гнойными плевритами. Этот подход должен обеспечить возможность в предоперационном периоде детально запланировать ход операции, а в процессе ее выполнения вносить коррективы, ориентируясь на особенности клинико-анатомической картины заболевания. Необходимость создания подобного подхода определило цели и задачи нашей работы.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных острыми неспецифическими гнойными плевритами путем стандартизации хирургической тактики и создания комплексной программы предоперационного планирования и интраоперационной коррекции методик торакоскопической санации и дренирования плевральной полости.

Задачи исследования



  1. На основании анализа архивного материала клиники разработать критерии выбора оптимального способа хирургического лечения больных острыми неспецифическими гнойными плевритами, ориентированные на шкалу SAPS II.

  2. Изучить конституциональные особенности плевральных полостей и обосновать рациональный торакоскопический доступ при тотальных и субтотальных острых гнойных плевритах у людей различных типов телосложения.

  3. Разработать алгоритм выполнения торакоскопической санации и дренирования при тотальных, субтотальных и ограниченных острых неспецифических гнойных плевритах.

  4. Разработать концепцию предоперационного планирования оптимальной хирургической тактики лечения больных острыми неспецифическими гнойными плевритами.

  5. По результатам аутопсии изучить зависимость макроскопических характеристик гнойного плеврита от гистологических изменений легкого и плевры и разработать схему интраоперационной коррекции торакоскопической санации и дренирования в зависимости от морфологических проявлений.

  6. Определить показания к выполнению биопсии легкого у больных гнойным плевритом и усовершенствовать морфологическую диагностику стадии гнойного плеврита для стандартизации тактики послеоперационного периода.

  7. Провести анализ эффективности использования стандартизированной хирургической тактики в лечении больных острыми гнойными плевритами неспецифической этиологии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. На основании анализа большого клинического материала определены критерии выбора оптимального способа хирургического лечения больных острыми неспецифическими гнойными плевритами, ориентированные на шкалу SAPS II. Создана методика определения показаний к выполнению оперативной торакоскопии или дренирования, основанная на количественной оценке тяжести состояния больных.

Существенно дополнены имеющиеся сведения о конституциональных особенностях плевральных полостей в зависимости от типа телосложения пациента. Получен комплекс новых данных о параметрах оперативной доступности различных торакоскопических доступов у лиц различных типов телосложения. Разработаны оптимальные места выполнения торакоцентезов и установки дренажей в зависимости от типа телосложения пациента. Созданы и обоснованы рациональные торакоскопические доступы при тотальных и субтотальных острых неспецифических гнойных плевритах у людей различных типов телосложения.

Разработаны, обоснованы, представлены в виде графических схем и внедрены в клиническую практику алгоритмы выполнения торакоскопической санации и дренирования у больных острыми тотальными и субтотальными неспецифическими гнойными плевритами. Алгоритмы индивидуализированы в зависимости от конституциональных особенностей плевральных полостей. Разработаны, обоснованы и внедрены в клиническую практику алгоритмы выполнения торакоскопической санации и дренирования для каждого типа ограниченного острого гнойного плеврита.

На основании анализа большого клинического материала разработана новая оригинальная концепция предоперационного планирования оптимальной хирургической тактики лечения больных острыми неспецифическими гнойными плевритами, основанная на комплексном анализе всего спектра клинических, инструментальных и анатомометрических исследований пациента. Впервые создана компьютерная программа, значительно упрощающая и ускоряющая использование концепции предоперационного планирования оптимальной хирургической тактики лечения больных острыми неспецифическими гнойными плевритами (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2008614050 от 25.08.2008 г.).

Впервые созданы и внедрены новые инструменты и методики, направленные на повышение эффективности торакоскопической санации и дренирования плевральной полости у больных острыми неспецифическими гнойными плевритами: инструмент для определения места дренирования плевральной полости при эмпиеме плевры (патент на полезную модель №58322 РФ от 27.10.2006 г.), устройство для эффективного и безопасного выполнения торакоцентеза у больных ограниченными острыми гнойными плевритами (патент на полезную модель №64499 от 10.06.2007 г.).

По результатам аутопсии изучена и доказана прямая зависимость макроскопических характеристик полости гнойного плеврита от гистологических изменений висцеральной плевры и легкого. Изучена и доказана взаимосвязь между морфологическими характеристиками легкого и плевры и способностью легкого к реэкспансии. Разработана схема интраоперационной коррекции методик торакоскопической санации и дренирования в зависимости от обнаруженной макроскопической картины.

Получен комплекс новых данных о морфологических изменениях плевры и легкого при различных стадиях гнойного плеврита по результатам иммуногистохимического исследования. Впервые разработана методика количественного определения стадии гнойного плеврита (патент на изобретение №2400752 РФ от 27.09.2010 г.). Определены и обоснованы показания к выполнению биопсии легкого для диагностики стадии гнойного плеврита. На основании большого клинического материала разработана и внедрена тактика ведения послеоперационного периода, стандартизированная в зависимости от стадии гнойного плеврита.

Разработана, обоснована и внедрена в клиническую практику комплексная программа предоперационного планирования и интраоперационной коррекции торакоскопической санации и дренирования плевральной полости у больных острыми неспецифическими гнойными плевритами и оценена эффективность ее применения.


ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

  1. Предлагаемый метод экспресс-оценки тяжести состояния является достоверным способом осуществления выбора между дренированием и торакоскопией в качестве оптимальной методики оперативного лечения у больных острыми неспецифическими гнойными плевритами.

  2. Оптимальные места торакоскопических доступов при тотальных и субтотальных острых неспецифических гнойных плевритах определяются типом телосложения больного.

  3. Морфологические характеристики легкого и плевры являются определяющими факторами при интраоперационной коррекции методики торакоскопической санации и дренирования острого неспецифического гнойного плеврита.

  4. Внедрение стандартизированной хирургической тактики в лечение больных острыми неспецифическими гнойными плевритами позволяет улучшить результаты лечения за счет снижения летальности, уменьшения числа исходов в хронические гнойные плевриты и сокращения среднего срока пребывания в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Разработанная методика оценки тяжести состояния больных позволяет на основании объективных критериев осуществить выбор в пользу оперативной торакоскопии или дренирования при экстренном поступлении больного в хирургический стационар.

Результаты изучения конституциональных особенностей плевральных полостей позволяют применить оптимальные оперативные торакоскопические доступы и места установки дренажей в зависимости от типа телосложения пациента.

Разработанные схемы выполнения торакоцентезов, мест оптимального дренирования, торакоскопической санации, установки дренажей позволяют оптимизировать методику выполнения оперативной торакоскопии у больных острыми неспецифическими гнойными плевритами.

Вновь созданные инструменты и методики повышают эффективность, снижают травматичность и упрощают выполнение приемов торакоскопической санации и закрытого дренирования.

Вновь разработанная компьютерная программа позволяет в предоперационном периоде запланировать оптимальную тактику выполнения торакоскопической санации и дренирования.

Разработанная методика интраоперационной коррекции торакоскопической санации и дренирования на основании характеристик торакоскопической картины позволяет стандартизировать действия хирурга в процессе выполнения торакоскопии.

Вновь созданная методика количественного определения стадии гнойного плеврита по результатам иммуногистохимического исследования биоптата позволяет повысить точность определения стадии острой эмпиемы плевры и, как следствие, повысить эффективность выбора тактики дальнейшего лечения больного.

Использование комплексной программы предоперационного планирования и интраоперационной коррекции торакоскопической санации и дренирования плевральной полости у больных острыми неспецифическими гнойными плевритами позволяет сократить длительность госпитализации на 24,68%, увеличить количество хороших непосредственных результатов лечения на 20,69%, снизить количество неудовлетворительных непосредственных результатов лечения на 10,67%, достигнуть абсолютного снижения риска развития неблагоприятного исхода на 10%, снизить удельный вес хронических гнойных плевритов в общем числе больных с неспецифическими гнойными плевритами в 1,7 раза, уменьшить время трудовой реабилитации на 24,81%.



РЕАЛИЗАЦИЯ результатов исследования. Результаты работы внедрены в практику работы отделения торакальной хирургии ГКБ №4 г. Перми, хирургического и эндоскопического отделения МСЧ №11 г. Перми, Саратовской областной клинической больницы, Волгоградской областной клинической больницы, Пензенской областной клинической больницы. Материалы проведенных исследований включены в практические занятия для студентов III – IV курсов на кафедре нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского», на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет», на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО Медицинский институт Пензенского государственного университета, на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия, а также в программу обучения ординаторов, интернов и слушателей ФУВ. Результаты исследований оформлены в виде методического письма, 2-х монографий.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения работы доложены и обсуждены на научных сессиях ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (Пермь – 2006, 2007, 2008, 2009, 2010), IX съезде Общероссийской общественной организации «Общество эндоскопических хирургов России» (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Эндоскопическая торакальная хирургия» (Москва, 2006), VII Всероссийской конференции «Отдаленные результаты лечения больных с хирургической инфекцией» (Москва, 2006), международной научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Анталья-Шарджа, 2006), Международной научной конференции «Актуальные вопросы и достижения современной антропологии» (Новосибирск, 2006), XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2007), международной научно-практической конференции «Здоровье и образование – 2007» (Палермо, 2007), IV международном конгрессе по интегративной антропологии (Винница, 2007), VI Всероссийском съезде морфологов с международным участием (Саратов, 2009), международных дистанционных научно-практических конференциях «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты)» (Пермь, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация написана на русском языке, изложена на 298 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 207 отечественных и 121 зарубежный источник.

содержание работы


Методы исследования острых неспецифических гнойных плевритов в клинике. Клинический раздел работы выполнен на клинической базе кафедры нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава – в отделении торакальной хирургии городской клинической больницы №4.

Критерии включения и исключения: в исследование были включены 687 мужчин и женщин в возрасте 15 лет и старше, проходившие лечение в отделение торакальной хирургии с диагнозом ОНГП в период с 1997 по 2010 г.

Критериями исключения были: злокачественные новообразования 4 стадии; отсутствие готовности к сотрудничеству со стороны пациента (отказ от лечения, самовольный уход из стационара); специфический (туберкулезный) характер плеврита, выявленный на различных этапах лечения.

В зависимости от подхода к лечению всех пациентов с ОНГП разделили на 2 группы.

В I группу вошли 295 (42,94%) больных с ОНГП, которым в процессе лечения использовали разработанную нами комплексную программу предоперационного планирования и интраоперационной коррекции торакоскопической санации и дренирования плевральной полости. Во II группу вошли 392 (57,06%) человека, которые проходили лечение в период, когда вышеуказанная программа находилась на стадии разработки.

Возраст больных (295 (100%) пациентов I группы и 392 (100%) больных II группы) варьировался от 16 до 84 лет. Всего среди пациентов было 549 (79,91%) мужчин и 138 (20,09%) женщин. Распределение больных по патогенетическим причинам возникновения ОНГП представлено на рисунке 1.





Рис. 1. Структура гнойных плевритов
У 10 (1,46%) больных отмечены двухсторонние ОНГП (7 (2,37%) пациентов I группы и 3 (0,77%) больных II группы). Справа ОНГП наблюдали у 413 (60,12%) пациентов (182 (61,69%) пациентов I группы и 231 (58,92%) больных II группы). Слева ОНГП нашли у 264 (38,42%) человек (106 (35,94%) пациентов I группы и 158 (40,31%) больных II группы). Наличие бронхиального свища наблюдали у 326 (47,45%) пациентов с ОНГП (139 (47,12%) пациентов I группы и 187 (47,70%) больных II группы). ОНГП без бронхиального свища обнаружили у 361 (52,55%) человек (156 (52,88%) пациентов I группы и 205 (52,30%) больных II группы). Распределение больных ОНГП по распространенности отображено в таблице 1.

Т а б л и ц а 1

Распространенность патологического процесса у больных острыми неспецифическими гнойными плевритами (n = 687)


Распространенность ОНГП



Количество больных



I группа

II группа

всего

Тотальные и субтотальные ОНГП

202 (68,47%)*

273 (69,64%)

475 (69,14%)

Ограниченные ОНГП

93 (31,53%)*

119 (30,36%)

212 (30,86%)

в том числе из ограниченных:





пристеночно-паракостальные

40 (13,56%)*

46 (11,73%)

86 (12,52%)

базальные

38 (12,88%)*

55 (14,03%)

93 (13,54%)

парамедиастинальная

5 (1,69%)*

4 (1,02%)

9 (1,31%)

апикально-верхушечные

9 (3,05%)*

6 (1,53%)

15 (2,18%)

междолевые

1 (0,34%)*

8 (2,04%)

9 (1,31%)

Количество больных:

295 (100%)

392 (100%)

687 (100%)

Примечание. - * P>0,05 по сравнению со II группой

Метод статистического анализа – критерий χ2

При микробиологическом исследовании у 687 больных с ОНГП выделено 979 (100%) микробных культур. 621 (63,43%) выделенная культура относилась к грамположительной кокковой флоре: стафилококки 338 (34,53%), стрептококки 247 (25,23%) и энтерококки (Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium и др.) – 36 (3,68%). В 303 (30,95%) случаях находили грамотрицательные бактерии: бактерии семейства Enterobacteriaceae 156 (15,93%) и неферментирующие бактерии 147 (15,02%). В 39 (3,98%) случаях обнаруживали грибковую флору (C.albicans, C.tropicalis, C.krusei и др.). Прочие микроорганизмы выделяли с частотой менее 2%.

По всем вышеперечисленным признакам отсутствовали статистически значимые различия (p>0,05), что подчеркивает однородность I и II групп.



Методы лечения ОНГП. Лечение включало все общепринятые методики. Из 687 (100%) пациентов (295 (100%) человек I группы и 392 (100%) больных II группы) пункционный метод применили 24 (3,49%) больным (8 (2,71%) пациентов I группы и 16 (4,08%) больных II группы) с ограниченными эмпиемами плевры, объемом менее 100 мл без бронхоплеврального сообщения. Закрытое дренирование плевральной полости в качестве самостоятельной операции применили в лечении 103 (14,99%) больных (40 (13,56%) пациентов I группы и 63 (16,07%) больных II группы), с тотальными и субтотальными ОНГП, тяжесть состояния которых не позволяла выполнить торакоскопию. Остальным 560 (81,51%) больным (247 (83,73%) пациентов I группы и 313 (79,85%) больных II группы) выполнили торакоскопию, во время которой проводили мероприятия санации и выполняли прицельное дренирование. Производили аспирацию гноя из полости ОНГП, разрушали сращения, способствующие разграничению и фрагментации полости ОНГП, удаляли гнойно-некротический слой и секвестры.

У 36 (6,4%) больных (15 (6,07%) пациентов I группы и 21 (6,71%) больного II группы) при наличии бронхиального свища выполнили временную эндобронхиальную окклюзию пораженного бронха.



Материал и методы гистологических и иммуногистохимических исследований ОНГП. Гистологическое исследование плевры и легких проводили на аутопсийном материале 34 больных с ОНГП, умерших в стационаре. Вскрытия проведены на базе патологоанатомического отделения Городской клинической больницы №4. Аутопсийный материал (ткань легкого, фрагменты висцеральной плевры) исследовали с использованием общепринятых методик. При иммуногистохимическом исследовании использовали моноклональные антитела к регуляторному протеину Ki-67 и мышечноспецифическому белку десмину (Desmin).

Материал и методы анатомометрического исследования ОНГП. Анатомометрические исследования были выполнены в Государственном учреждении закрытого типа «Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы». Хирургический доступ изучали на 60 трупах мужского пола второго периода зрелого возраста (36-60 лет). Отбор трупного материала соответствовал следующим критериям: смерть людей наступала в результате черепно-мозговой травмы или была насильственной без повреждения грудной клетки, давность смерти от 12 до 20 часов, отсутствие прижизненного оперативного вмешательства на органах грудной полости.

Использовали специальный инструментарий: антропометр, штанговый циркуль, толстотный циркуль, скользящий циркуль. Для анализа топографо-анатомических особенностей торакоскопических доступов объекты исследования разделили на 3 группы по типам телосложения и форме грудной клетки с учетом классификации В.Н. Шевкуненко и А.М. Геселевича (1938). В первую группу вошли объекты с брахиморфным типом телосложения (20), во вторую - с мезоморфным (20), и в третью - с долихоморфным (20).

К долихоморфному типу телосложения относили трупы людей, имеющих индекс телосложения (отношение длины туловища к длине тела, умноженному на 100) менее 29, индекс ширины грудной клетки (отношение фронтального размера грудной клетки к сагиттальному умноженному на 100) менее 130. В нашем исследовании соматометрические признаки долихоморфного типа телосложения были следующими: длина тела 164-187 см (175,2±6,1), длина туловища 40-52 см (46,3±3,2). Средняя арифметическая величины индекса относительной длины туловища составила 26,4±1,4, индекса грудной клетки – 117,1±12,9.

К мезоморфному типу телосложения относили трупы людей, имеющих индекс телосложения – 29-31, индекс ширины грудной клетки – 130-140. В нашем исследовании при мезоморфном типе телосложения длина тела составляла 169-185 см (174,97±5,3), длина туловища 49-55,5 см (52,3±2,13). Средняя величина индекса относительной длины туловища 29,85±0,5, индекса грудной клетки – 137,1±1,3.

К брахиморфному типу телосложения относили трупы людей, имеющих индекс телосложения более 31, индекс ширины грудной клетки более 140. В нашем исследовании при брахиморфном типе телосложения длина тела варьировала от 162 до 186 см (172,4±6,98), длина туловища – от 49 до 62 см (57,6±4,01). Средняя арифметическая величины индекса относительной длины туловища составила 34,2±2,0, индекса грудной клетки – 143,6±2,42.

Статистическая обработка полученных результатов. Статистический анализ выполнен при помощи программного пакета Biostat и приложения Microsoft Excel полнофункционального офисного пакета Microsoft Office 2007. Сравнение выборочных средних между собой осуществляли при помощи критерия Стьюдента; результаты повторных измерений оценивали при помощи парного критерия Стьюдента (C. Гланц, 1999). Для оценки существенности различий между распределением качественных признаков в изучаемых выборках использовали критерии и Z (С.А. Айвазян с соавт., 1985; Ю.Н. Тюрин с соавт., 1995). Для оценки различий между несколькими случайными выборками использовали метод Крускала-Уоллиса. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследованиях принимали равным p<0,05.
результаты и их обсуждение

Выбор вида операции у больных с ОНГП

Торакоскопия для больных с ОНГП, несмотря на ее малую травматичность, все же является более тяжело переносимой процедурой, чем дренирование плевральной полости, выполняемое как самостоятельная операция. Для ослабленных больных разница в степени операционной травмы между этими операциями может стать роковой. При выборе между торакоскопией или дренированием врачу приходится оценивать большое количество характеристик, и не последнюю роль в комплексной оценке тяжести состояния имеет субъективное мнение врача. Субъективная оценка зависит от стажа, квалификации и личных предпочтений врача, что не исключает возможных ошибок.

Мы решили разработать объективные критерии выбора методики первичного оперативного вмешательства у больных острыми гнойными плевритами в зависимости от тяжести общего состояния. За основу взяли проверенную многими исследователями в пульмонологии и торакальной хирургии шкалу оценки тяжести состояния SAPS II. Оценку тяжести состояния проводили без учета таких параметров как pH артериальной крови (бикарбонатемии), отношение парциального напряжения кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе уровня (PaO2/FiO2). Подобный прием в своих исследованиях с успехом применяли многие авторы (В.И. Ильин, И.В. Шабалина с соавт., 2002; В.Г. Кукес, А.А. Игонин, 2003).

Для анализа взяли группу из 152 больных тотальными, субтотальными и большими ограниченными ОНГП, которые поступили в отделение торакальной хирургии в период 1997-2004 гг. и были госпитализированы в течение первых 2-х суток в отделение реанимации или в палату интенсивной терапии. Больным выполняли оперативную торакоскопию с дренированием плевральной полости или дренирование в качестве самостоятельной операции. Дренирование выполняли больным, находившимся в состоянии выраженной степени тяжести. Тяжесть состояния оценивали по шкале SAPS II. В зависимости от вида выполненного оперативного вмешательства пациентов разделили на две группы. В первую группу вошли 89 больных, которым при поступлении выполнили оперативную торакоскопию, во вторую группу вошли 63 человека, которым при поступлении выполнили дренирование.

В обеих группах выделили подгруппы больных в зависимости от тяжести состояния, оцененной в баллах по шкале SAPS II в первые сутки от поступления: 10–15 баллов; 16–20 баллов; 21-25 баллов; 26-30 баллов; 30 и более баллов. Для оценки динамики тяжести состояния больных мы вычисляли среднюю разницу между количеством баллов в первые и во вторые сутки от поступления в клинику в каждой подгруппе. Положительную разницу считали положительной клинической динамикой, отрицательную – отрицательной. Динамика в баллах в подгруппах в зависимости от вида операции представлена в таблице 2.

Т а б л и ц а 2

Взаимосвязь вида оперативного вмешательства и динамики тяжести состояния в баллах по шкале SAPS II (n=152)


Баллы по шкале

SAPS II

Дренирование

Торакоскопия

P

n

M±m

n

M±m

10-15 баллов

4

+3,25±0,88

11

+3,54±0,31

P = 0.685

16-20 баллов

8

+1,75±0,62

38

+2,21±0,37

P = 0.604

21-25 баллов

20

+1,6±0,67

24

-0,58±0,38

P = 0.005

26-30 баллов

22

+0,82±0,43

16

-2,6±0,51

P = 0.000

Более 30 баллов

14

-0,29±0,46

-

-

-

Примечание - * P>0,05 по сравнению с группой «торакоскопия»

Метод статистического анализа – критерий Стьюдента


Таким образом, в подгруппах 10-15 баллов после выполнения дренирования и после выполнения торакоскопии была получена отчетливая положительная динамика в +3,25±0,88 и в +3,54±0,31 баллов соответственно. Статистически значимых различий в динамике этих подгрупп не выявлено (p>0,05). В подгруппах 16-20 баллов также была получена положительная динамика после торакоскопии (+2,21±0,37) и после дренирования (+1,75±0,62). Статистически значимых различий в динамике этих подгрупп не выявлено (p>0,05). Это позволило сделать вывод, что у больных с ОНГП, при исходной тяжести состояния до 20 баллов включительно по шкале SAPS II торакоскопия не наносит сколько-нибудь ощутимой операционной травмы.

У пациентов подгруппы 20-25 баллов после торакоскопии на 2-е сутки сформировалась отрицательная динамика в –0,58±0,38 балла, после дренирования у больных аналогичной подгруппы получена положительная динамика в +1,6±0,67. Следует отметить, что были получены достоверно значимые различия в подгруппах 20-25 баллов у пациентов после торакоскопии и после дренирования (р<0,01).

В подгруппах 26-30 баллов на 2-е сутки после выполнения торакоскопии тяжесть состояния нарастала (–2,6±0,51), тогда, как после дренирования сохранялась некоторая положительная динамика (+0,82±0,43). В этих подгруппах также получены статистически значимые различия (р<0,001).

И, наконец, у больных с тяжестью состояния, характеризующейся более чем 30 баллов по шкале SAPS II, которым выполняли только дренирование, состояние к концу 2-х суток оставалось тяжелым (отрицательная динамика –0,29±0,46).

Для облегчения процесса определения показаний к виду операции мы проанализировали полученные данные и сделали выводы, которые позволили упростить методику подсчета баллов. Во-первых, по мнению большинства авторов, тяжелым больным с ОНГП, которым при поступлении в стационар проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ) либо если они нуждаются в ИВЛ нужно немедленно выполнять дренирование. Таким образом, отсутствие у практического врача возможности определения показателя PaO2/FiO2 (соотношение парциального напряжения кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе), который определяется только при ИВЛ, не влияет на решение задачи выбора операции. Во-вторых, при отсутствии у пациента произвольного открывания глаз, или ориентированной речи, или двигательного ответа на команду необходимо на основании шкалы комы Глазго констатировать у больного сопорозное состояние и также ограничиться дренированием. Сказанное позволяет практическому врачу избежать скрупулезного подсчета баллов по шкале комы Глазго и сэкономить время. В-третьих, мы рассмотрели показатели биохимического анализа крови, учитываемые в шкале SAPS-II. В наших наблюдениях все больные с отклонениями от нулевых значений по шкале SAPS-II в показателях биохимического анализа крови имели выраженную тяжесть состояния, которая без учета биохимических составляющих, по другим показателям, превышала значение 20 баллов. Поэтому для решения вопроса: «торакоскопия или дренирование?», можно в экстренном порядке эти показатели не определять.

Нами разработана схема определения показаний к выполнению дренирования или торакоскопии: если при поступлении в клинику имеются показания к выполнению ИВЛ следует выполнять простое дренирование; если у больного спонтанное дыхание, но отсутствует произвольное открывание глаз, или ориентированная речь, или двигательный ответ на команду, то нужно выполнять простое дренирование; при отсутствии двух вышеперечисленных обстоятельств следует провести оценку тяжести по показателям возраста, частоты сердечных сокращений, артериального давления, температуры тела, лейкоцитоза, объема двухчасового диуреза (количество мочи полученной за период предоперационной подготовки умножали на 12, чтобы применить таблицу шкалы SAPS II за 24 часа), наличию хронических заболеваний, прибавляя полученные значения к исходному значению «8 баллов». Проведенные исследования позволили сделать вывод, что у пациентов, тяжесть состояния которых оценена в 20 и менее баллов по шкале SAPS II, можно без какого-либо ущерба для общего состояния больного выполнять торакоскопию. У пациентов с тяжестью состояния более 20 баллов по шкале SAPS II нужно выполнять только простое дренирование.


Топографо-анатомическое обоснование торакоскопического доступа

при тотальных и субтотальных ОНГП у людей различных типов телосложения

У больных тотальными и субтотальными ОНГП патологический процесс занимает всю плевральную полость, что определяет особенности выполнения торакоскопии. Хирургическим доступом при торакоскопии являются торакоцентезы, количество и взаимное расположение которых определяют особенности доступа. Основываясь на опыте лечения больных II группы, мы сформулировали требования, которые предъявляются к торакоскопическому доступу у больных тотальными и субтотальными ОНГП:



  • количество торакоцентезов должно быть минимальным, так как любая дополнительная манипуляция ведет к распространению гнойного процесса;

  • каждый торакоцентез следует рассматривать как место возможного дренирования;

  • торакоцентезы должны выполняться так, чтобы угол операционного действия (угол между введенными эндоторакальными инструментами, вершина которого расположена в зоне объекта хирургического воздействия) был не менее 25°, так как угол в 25° является минимально достаточным углом операционного действия (А.Ю. Созон-Ярошевич, 1954; М.И. Прудков, 2007).

Выбор места выполнения первого торакоцентеза. Обычно при тотальных и субтотальных ОНГП выполняли до 3-х торакоцентезов. Первый торакоцентез должен производиться в том участке груди, откуда хирургу было бы удобно оперировать во всех отделах плевральной полости. Так как у больных тотальными и субтотальными ОНГП объектом оперирования является вся плевральная полость, первый торакоцентез необходимо делать так, что бы глубина операционной раны относительно всех отделов плевральной полости соответствовала оптимальному операционному расстоянию. В эндоскопии оптимальным считается расстояние, равное половине длины используемого дистанционного манипулятора. Это позволяет «уравновешивать» амплитуду и силу воздействия рук хирурга на рукоятку инструмента с амплитудой и силой воздействия на ткани рабочей части инструмента. Стандартная длина торакоскопических инструментов соответствует 35 см, а оптимальное операционное расстояние равно 17,5 см (В.Л. Петришин, Г.М. Семенов, 2004; М.И. Прудков, 2007) В качестве наиболее удаленных участков плевральной полости определили: купол плевры, а также переднее и заднее окончания реберно-диафрагмального синуса. Диапазон поиска оптимального места выполнения первого торакоцентеза мы ограничили средними отделами грудной клетки: 4, 5 и 6 межреберьями по подмышечным линиям.

После анализа результатов исследования были выявлены места выполнения торакоцентезов, от которых глубина операционной раны по отношению ко всем трем наиболее удаленным участкам плевральной полости соответствовала оптимальному операционному расстоянию.

Определено, что оптимальными местами выполнения первого торакоцентеза у пациентов долихоморфного типа телосложения справа является 5 межреберье по средней и задней подмышечной линиям. В 5 межреберье по средней подмышечной линии глубина раны относительно купола плевры (ГРОКП) достигает 19,6±0,19 см, глубина раны относительно переднего окончания реберно-диафрагмального синуса (ГРОПОРДС) составляет 17,0±0,15 см, а глубина раны относительно заднего окончания реберно-диафрагмального синуса (ГРОЗОРДС) равна 18,3±0,23 см. В 5 межреберье по задней подмышечной линии ГРОКП составляет 17,4±0,23 см, ГРОПОРДС равна 19,3±0,32 см, а ГРОЗОРДС достигает 18,2±0,33 см. Слева при долихоморфном типе телосложения оптимальным местом для первого торакоцентеза является 5 межреберье по задней подмышечной линии (ГРОКП – 17,55±0,21 см, ГРОПОРДС – 15,77±0,18 см, ГРОЗОРДС – 17,2±0,2 см).

Оптимальными местами операционного доступа при выполнении первого торакоцентеза у пациентов мезоморфного типа телосложения справа является 5 межреберье по средней подмышечной линии (ГРОКП – 21,0±0,21 см, ГРОПОРДС – 18,18±0,14 см, ГРОЗОРДС – 19,7±0,24 см) и 5 межреберье по задней подмышечной линии (ГРОКП – 18,2±0,15 см, ГРОПОРДС – 21,3±0,33 см, ГРОЗОРДС – 19,5±0,14 см). Слева – 5 межреберье по задней подмышечной линии (ГРОКП – 18,72±0,18 см, ГРОПОРДС – 17,01±0,14 см, ГРОЗОРДС – 19,3±0,15 см).

Оптимальными местами выполнения первого торакоцентеза у пациентов брахиморфного типа телосложения справа является 6 межреберье по средней подмышечной линии (ГРОКП – 27,0±0,2 см, ГРОПОРДС – 17,5±0,2 см, ГРОЗОРДС – 18,2±0,16 см) и 6 межреберье по задней подмышечной линии (ГРОКП – 24,0±0,25 см, ГРОПОРДС – 19,89±0,22 см, ГРОЗОРДС – 18,5±0,26 см). Слева – 6 межреберье по задней подмышечной линии (ГРОКП – 23,8±0,18 см, ГРОПОРДС – 14,9±0,13 см, ГРОЗОРДС – 17,5±0,21 см).
Таким образом, первый торакоцентез следует выполнять:


  • у пациентов долихоморфного и мезоморфного типов телосложения в 5 межреберье справа – в промежутке между средней и задней подмышечными линиями, слева – по задней подмышечной линии;

  • у пациентов брахиморфного типа телосложения в 6 межреберье справа – в промежутке между средней и задней подмышечными линиями, слева – по задней подмышечной линии.

Определение условий выполнений второго и третьего торакоцентезов

с позиции обеспечения возможности эффективного оперирования

Второй и третий торакоцентезы служат для введения эндоскопических инструментов и должны обеспечивать оптимальные условия торакоскопической санации.

Исследователями определено, что минимально достаточный угол операционного действия равен 25° (А.Ю. Созон-Ярошевич, 1954; М.И. Прудков, 2007; В.Л. Петришин, Г.М. Семенов, 2004). Путем проведения геометрических вычислений выявлено, что угол операционного действия в 25°, между инструментами, введенными через торакоцентезы на величину оптимального операционного расстояния (17,5 см) обеспечивает расстояние между этими торакоцентезами, составляющее 7,6 см.

Кроме того, через второй и третий торакоцентезы устанавливают дренажи в полость гнойного плеврита. Наиболее эффективным местом введения дренажа являются нижние отделы полости ОНГП, что у больных тотальными и субтотальными ОНГП соответствует реберно-диафрагмальному синусу. Для определения оптимальных мест дренирования мы изучали ход нижней границы реберно-диафрагмального синуса по окологрудинной, средне-ключичной, передней подмышечной, средней подмышечной, задней подмышечной и лопаточной линиям. Проекция нижнего края реберно-диафрагмального синуса на ребра и реберные хрящи у пациентов с различными типами телосложения представлена в таблице 3. В виде схемы результаты наших исследований отображены на рисунке 2.

Для более удобного использования результатов исследования в клинической практике грудную клетку условно разделили на 10 участков, соответствующих промежуткам между выше упомянутыми линиями. В каждом участке определили самые низкие из возможных места дренирования для каждого типа телосложения. При разработке этих схем учитывали тот факт, что в задних и боковых отделах реберно-диафрагмального синуса при вдохе происходит полное смыкание диафрагмальной и реберной плевр. Поэтому дренаж в этих отделах следует устанавливать на 3-5 см выше диафрагмы, чтобы давление дренажной трубки не ограничивало дыхательную экскурсию диафрагмы; при этом смыкание диафрагмальной и реберной плевр полностью вытесняет гной в область дренажа.

Т а б л и ц а 3

Проекция нижнего края реберно-диафрагмального синуса на ребра и реберные хрящи у пациентов различных типов телосложения



Тип телосложе-ния

Сторона поражения

Вертикальные линии

Окологру-динная линия

Средне-ключичная линия

Передняя подмышечная линия

Средняя подмышечная линия

Задняя подмышечная линия

Лопаточ-

ная линия


Брахи-


морфный

справа

Нижний край V реберного хряща

Нижний край VI реберного хряща

Верхний край IX ребра

Середина X ребра

Верхний край XI ребра

Ниже XII ребра

слева

Верхний край V реберного хряща

Верхний край VI реберного хряща

Нижний край IX ребра

Нижний край X ребра

Нижний край XI ребра

Ниже XII ребра

Мезо-


морфный

справа

Нижний край VI реберного хряща

Верхний край VII реберного хряща

Нижний край IX ребра

Нижний край IX ребра

Нижний край IX ребра

Верхний край XII ребра

слева

Верхний край VI реберного хряща

Нижний край VI реберного хряща

Верхний край IX ребра

Верхний край X ребра

Верхний край XI ребра

Нижний край XI ребра

Долихо-


морфный

справа

Вблизи нижнего края VII реберного хряща

Вблизи нижнего края VII реберного хряща

Верхний край VIII ребра

Верхний край IX ребра

Верхний край X ребра

Нижний край XI ребра

слева

Нижний край VI реберного хряща

Верхний край VII реберного хряща

Верхний край VIII ребра

Середина IX ребра

Середина X ребра

Середина XI ребра

В 1-м участке, находящемся справа в промежутке между лопаточной и задней подмышечной линиями, оптимальная точка дренирования расположена у пациентов долихоморфного типа телосложения в 9 межреберье по лопаточной линии, мезоморфного типа – в 10 межреберье по лопаточной линии и брахиморфного типа – в 10 межреберье на середине расстояния между лопаточной и задней подмышечной линиями. Во 2-м участке, находящемся справа в промежутке между задней и средней подмышечными линиями, оптимальная точка дренирования у пациентов брахиморфного типа телосложения определена в 9 межреберье по задней подмышечной линии, мезоморфного типа – в 8 межреберье на середине расстояния между средней и задней подмышечными линиями, долихоморфного типа – в 8 межреберье по задней подмышечной линии. В 3-м участке, находящемся справа в промежутке между средней и передней подмышечными линиями, оптимальная точка дренирования у пациентов брахиморфного типа телосложения расположена в 8 межреберье на середине расстояния между средней и передней подмышечными линиями, мезоморфного типа – в 7 межреберье на середине расстояния между средней и передней подмышечными линиями, долихоморфного типа – в 7 межреберье по средней подмышечной линии. В 4-м участке, находящемся справа между передней подмышечной и средне-ключичной линиями, оптимальные точки дренирования у пациентов долихоморфного типа телосложения расположены в 6 межреберье на середине расстояния между передней подмышечной и средне-ключичной линиями, мезоморфного типа – в 6 межреберье по передней подмышечной линии, брахиморфного типа – в 5 межреберье на середине расстояния между передней подмышечной и среднеключичной линиями. В 5-м участке, находящемся справа между средне-ключичной и окологрудинной линиями, оптимальная точка дренирования у пациентов долихоморфного и мезоморфного типов телосложения расположена в 5 межреберье по среднеключичной линии, брахиморфного типа – в 4 межреберье на середине расстояния между среднеключичной и окологрудинной линиями (необходимо отметить, что из-за вариабельности строения хрящевой части реберной дуги дренирование в этих точках возможно не всегда).




с. 1 с. 2

скачать файл