Мухиддинов нуриддин Давлаталиевич Диагностика и хирургическая тактика


с. 1 с. 2 с. 3



На правах рукописи

МУХИДДИНОВ

Нуриддин Давлаталиевич

Диагностика и хирургическая тактика при травмах гепатопанкреатодуоденальной зоны
14.00.27 – хирургия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук
Санкт-Петербург

2008
Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Борисов Александр Евгеньевич



Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук профессор Симбирцев Семен Александрович

доктор медицинских наук профессор Топузов Эскандер Гафурович

доктор медицинских наук профессор Зубарев Петр Николаевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится «___»__________2008 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский проспект, д. 1/82).
Автореферат Разослан «____»______________2008 года.
Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент Горбунов Г.Н.



ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В настоящее время ведущей причиной смерти, а также временной и стойкой утраты трудоспособности у лиц моложе 40 лет является травма органов брюшной полости, зачастую носящий множественный и сочетанный характер летальность при которой достигает 50 до 74% (Ефименко Н.А., 2002; Сингаевский А.Б. и соавт., 2002; Розанов В.Е. и соавт., 2003; Wick V. Et al., 1997). Число колото-резаных и огнестрельных ранений живота увеличивается в связи с ухудшением криминогенной обстановки, а острые массивные кровотечения, являющиеся следствием травмы живота приводят к высокой летальности от 68 до 90% (Борисов А.Е., 1998; Самохвалов И.М. и соавт., 1999; Буянов А.А., 2001; Панов В.А., Безносов В.И., 2005; Webb W., 1999).

Главенствующее место среди травм органов брюшной полости занимают повреждения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (печени, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки), относящиеся к категории крайне тяжелых, отличающиеся трудностью диагностики и высокой летальностью, достигающей при изолированной травме 2-5%, а при сочетанной - 50-60% с частотой послеоперационных осложнений - до 75% (Брюсов П.Г., Ефименко Н.А., 1994; Ерюхин И.А., Бояринцев В.В. 2002; Чирков Р.Н. и соавт., 2006; Hirshberg A., Stein M. 1996; Alev V., 2000; Sparkman R.S., Fogelman M.L., 2001).

В 2-3% случаев встречается сочетание травмы органов гепатопанкреатодуоденальной зоны с повреждением крупных сосудов. Данная патология крайне тяжелая и в 30-50% случаев приводит к смерти (Романов П.А., 1991; Raul Coimbra, 2004). Большую трудность для диагностики и лечения при этом представляют такие тяжелые осложнения как внутрибрюшное кровотечение, гемобилия, артериопортальные и билиокавальные шунты, летальность при которых достигает 40-45% (Борисов А.Е. и соавт., 1996; Moodley L. et al., 2001; Рoletti P.A. et al., 2002).

Между тем, до сих пор остаются нерешенными вопросы, касающиеся диагностического алгоритма при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и выбора рациональной хирурги­ческой тактики. Трудность своевременной диагностики данной патологии обусловлена полисимптомностью клинической картины, в зависимости от характера повреждения различных органов, тяжестью состояния пострадавших, отсутствием специфических признаков при сочетанном повреждении органов грудной и брюшной полости (Флорикян А.К., 1998; Пархисенко Ю.А. и соавт., 2005; Henao F. et al., 1987).

Хотя операция и входит в комплекс реанимационных мероприятий, пострадавшие с тяжелыми сочетанными повреждениями плохо переносят дополнительную операционную травму. Поэтому применение малотравматичных лапароскопических, эндоваскулярных, чрескожных-чреспеченочных вмешательств способствует снижению тяжести хирургической агрессии и послеоперационной летальности (Корабельников А. И., Аксенов С. В., 1995; Ермолов А.С. и соавт., 2007; Arregui M. E. et all. 1995).

Перспективным направлением улучшения результатов лечения раненых и пострадавших с травмами органов брюшной полости могут являться эндовидеохирургическая технология (Борисов А.Е и соавт., 1996; 2000; Ермолов А.С. и соавт., 2007), однако вопросы диагностической и лечебной тактики с ее применением в данной группе пострадавших на сегодяшный день остаются спорными и требуют своего решения.

Так, до сих пор не сформулированы объективные диагностические критерии к применению этих методов для лечения и не определена последовательность выполнения диагностических мероприятий при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Подлежат уточнению характер, объем и последовательность выполнения минимально инвазивных хирургических вмешательств.

Эти вопросы послужили основанием для проведения исследований и разработки оптимального диагностического алгоритма лечебно-тактических положений, в том числе с применением современных малоинвазивных технологий.
Цель исследования

Улучшение результатов лечения пострадавших с травмами гепатопанкреатодуоденальной зоны на основе совершенствования организационной, диагностической, лечебной и хирургической тактики.



Задачи исследования

1. Исследовать частоту и характер повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны при травме живота.

2. Установить современные тенденции в диагностике повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны при травмах живота и разработать рациональные диагностические алгоритмы с применением новых технологий.

3. Разработать принципы хирургической тактики при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны с использованием минимально инвазивных хирургических технологий.

4. Определить критерии перехода от диагностической лапароскопии к лапаротомии или эндовидеохирургическим и миниинвазивным вмешательствам и разработать тактику этапного хирургического пособия на основе преимущественного использования минимально инвазивных хирургических технологий.

5. Разработать и совершенствовать методы профилактики, диагностики и лечения послеоперационных осложнений у больных с травмами гепатопанкреатодуоденальной зоны.

6. Оценить непосредственные результаты хирургического лечения пострадавших с повреждением гепатопанкреатодуоденальной зоны в зависимости от способа хирургического лечения.

7. Определить эффективность организации хирургической помощи больным с травмами гепатопанкреатодуоденальной зоны и разработать оптимальные варианты ее оказания в зависимости от тяжести и характера повреждений.


Научная новизна исследования

Определен удельный вес повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны в структуре травм органов брюшной полости. Разработан диагностический алгоритм при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны на основе использования современных методов исследования, позволяющий оптимизировать выбор метода окончания хирургического вмешательства.

Разработана дифференцированная хирургическая тактика с определением оптималь­ных вариантов и видов операций на печени, поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишки, как при изолированных, так и сочетанных повреждениях с учетом критерии объективной оценки тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших.

Оценены возможности минимально инвазивных вмешательств при хирургическом лечении повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны при травме живота, и определены критерии выбора наиболее оптимального способа завершения оперативного вмешательства.

Обоснована целесообразность применения многоэтапных оперативных вмешательств у пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Разработан способ профилактики несостоятельности швов при повреждении двенадцатиперстной кишки в открытом и лапароскопическом вариантах оперативного вмешательства с применением пластин ТахоКомба.

Разработан способ лапароскопически ассистированного гемо- и желчестаза при повреждениях печени III – IY степени.

Разработаны критерии выбора объема ревизии при повреждении поджелудочной железы с использованием миниинвазивных технологий.

Усовершенствован способ интраоперационной верификации герметичности ушитой раны ДПК.

Показана эффективность и достаточность применения пластин ТахоКомба при поверхностных повреждениях паренхиматозных органов (печени, поджелудочной железы) в плане профилактики кровотечений и гнойных осложнений.

Разработан способ временного портоковального шунтирования при вынужденном сдавлении печеночной артерии и воротной вены в случаях профузных кровотечений из ран печени.

Разработан и применен в клиническую практику метод органоизбирательного направленного транспорта антибиотиков и иммуномодуляторов в аутогенной лейкоцитарной взвеси крови при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Показана эффективность введения аутогенной лейкоцитарной взвеси крови инкубированной антибиотиками и даларгином, через круглую связку печени при посттравматическом панкреатите и формировании парапанкреатического инфильтрата, позволившего сократить продолжительность лечения, уменьшить количество гнойно-септических осложнений и уровень эндогенной интоксикации, уменьшить летальность.

На большом клиническом материале изучены показатели иммунитета у пострадавших с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, обоснованы использование ряда из них в качестве прогностических критерий развития гнойных осложнений.


Практическая значимость работы

Предложен лечебно-диагностический алгоритм при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, в том числе применительно к эндовидеохирургической и минимально инвазивной технологии.

В зависимости от характера, степени тяжести повреждения и тяжести состояния пострадавших при травмах органов гепатопанкреатодуоденальной зоны предложены оптимальные варианты оперативных вмешательств на печени, поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке и последовательность их выполнения с использованием минимально инвазивной хирургической технологии, значительно снижающие тяжесть хирургической агрессии, частоту интра- и послеоперационных осложнений.

Разработаны технологические приемы при повреждениях печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, позволяющие максимально использовать преимущества эндовидеохирургических технологий, обеспечить эффективность устранения повреждений и профилактику осложнений.

Установлено, что изучение иммунитета пострадавших с повреждениями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, показателей микробного пейзажа и функционального состояния органов способствуют раннему выявлению, прогнозированию и адекватному лечению послеоперационных гнойных осложнений.

Доказано, что органоизбирательная внутрипортальная и через круглую связку печени антибиотикотерапия с иммунокоррекцией, проводимые с помощью аутогенной лейкоцитарной взвеси крови обеспечивают эффективную профилактику и лечение инфекционных осложнений у пострадавших с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Разработаны организационные принципы оказания специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара на основе максимального концентрирования диагностических и лечебных возможностей, позволяющие снизить время верификации диагноза, начала адекватных противошоковых и реанимационных мероприятий, оперативного пособия, способствующие уменьшению летальности с 32,3% до 19,6% у пострадавших оперированных традиционным способом и до 6,0% у пострадавших оперированных миниинвазивным способом, а также уменьшению частоты послеоперационных осложнений с 35,5% до 22,4 % у пострадавших оперированных традиционным способом и до 12,8% у пострадавших оперированных миниинвазивным способом.
Основные положения, выносимые на защиту

1. У 21,6% пострадавших с травмами живота встречаются повреждения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Диагностика повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, вследствие отсутствия специфических симптомов повреждений, требует применения комплекса инструментальных методов исследования, наиболее эффективным из которых является видеоскопическое исследование брюшной полости.

2. В основе дифференцированной тактики при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны лежать данные о тяжести состояния пострадавшего, его резервных возможностей, позволяющие выполнить то или иное вмешательство, а также характер угрожающих для жизни состояний лимитирующих применение промежуточных методов диагностики. Экстренные оперативные вмешательства без инструментальных исследований предпринимаются при угрожающих жизни состояниях обусловленных профузным кровотечением.

3. Применение эндовидеохирургической технологии при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны позволяет снизить частоту диагностических ошибок, выполнить вмешательство на поврежденных органах, которые являются окончательными видами хирургического пособия, снизить тяжесть хирургической агрессии и количество послеоперационных осложнений, летальность, сроки медицинской реабилитации пострадавших.

4. При тяжелом и крайне тяжелом состоянии пациентов оперативное вмешательство должно предусматривать остановку кровотечения и ушивание ран полых органов без выполнения реконструктивных и восстановительных этапов операций. Они должны выполняться в течение 24 – 36 часов по мере стабилизации состояния пациента. Подобная тактика способствует снижению частоты тяжелых послеоперационных осложнений и летальности.

5. Наиболее оптимальными принципами оказания медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара являются максимальная концентрация всех диагностических, лечебных и профессиональных ресурсов в условиях блока критических состояний.

6. Целенаправленное применение иммунокорригирующей терапии, в том числе с применением лекарственной модификации аутогенной лейкоцитарной взвеси крови позволяет обеспечить улучшение результатов лечения больных в условиях тяжелой травмы, снизить частоту гнойно-септических осложнений.

Личный вклад автора в проведенном исследовании

Автором определены основные идеи исследования, разработаны приемы лапароскопически ассистированных операций, методов диагностики, профилактики и лечение ранних гнойно-септических осложнений и их внедрение в практическую деятельность. Автором лично осуществлялась ведение большинства пациентов, выполнение и участие в оперативных вмешательствах. Проводил сбор, статистическую обработку и анализ полученных результатов.


Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на: первом конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005); ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2005); на 2267 заседании хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2005); IY съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 2005); международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на Дону, 2005); республиканской научно-практической конференции хирургов и травматологов «Актуальные вопросы хирургии повреждений» (Турсунзаде 2006); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере» (Архангельск – 2006); 10-ом юбилейном московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006); Юбилейной конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПб МАПО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы «Современные технологии в хирургии» (Санкт-Петербург, 2006); научно практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань,2006); международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006); научно-практической конференции, посвященной 70-летию хирургического факультета Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург, 2006); II городской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии в неотложной хирургии органов брюшной полости» (Душанбе, 2007); XIY международном конгрессе хирургов гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Санкт-Петербург, 2007); на заседании кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПБ МАПО (Санкт-Петербург, 2008); проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» ГОУ ДПО СПб МАПО (Санкт-Петербург, 2008).



Реализация работы

Результаты исследования внедрены в повседневную практическую работу хирургической службы ГУЗ «Городская Александровская больница» г. Санкт-Петербурга, хирургическом отделении Отделенческой больницы на ст. Волховстрой Октябрьской железной дороги, в хирургических отделениях Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе Республики Таджикистан. Материалы исследования используются в учебном процессе кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО на циклах тематического усовершенствования.


Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 41 научных работ, в том числе 14 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК РФ для докторских диссертаций.




Структура и объем работы

Диссертационная работа состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который содержит 225 отечественных и 189 иностранных источников. Работа изложена на 386 страницах машинописи, включая 98 таблиц, 37 рисунков и диаграмм.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование основано на анализе результатов обследования и лечения 527 пострадавших с травмами органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Из них 365 пострадавших оперированы на клинических базах кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования за период с 1997 - 2006 годы включительно и 162 пострадавших оперированы в городской клинической больнице №5, городской клинической больнице скорой медицинской помощи и Республиканской клинической больнице им. А.М. Дьякова г. Душанбе Республики Таджикистан за период с 1993 по 2003 годы.

Исследование частоты и характера повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны выполнено на основании ретроспективного анализа историй болезни 1688 пострадавших, госпитализированных и оперированных (в возрасте от 16 до 93 лет) с закрытой травмой и проникающими ранениями живота в Александровскую больницу г. Санкт-Петербурга, которая является клинической базой кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПб МАПО за период с января 1997 по декабрь 2006 г.

Набор клинического материала производили по принципу наличия повреждений органов брюшной полости при закрытой травме живота и ранений, проникающих в брюшную полость. В дальнейшем выделяли группу пострадавших с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Реализация цели и задач исследования осуществлялась на основании ретроспективного анализа результатов лечения 232 пациентов с повреждениями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, госпитализированных в клинических базах кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПб МАПО за период с 1997 по 2001 годы и 162 пострадавших лечившихся в городской клинической больнице №5, городской клинической больнице скорой медицинской помощи и Республиканской клинической больнице им. А.М. Дьякова г. Душанбе Республики Таджикистан за период с 1993 по 2003 годы (первая группа) оперированные традиционными методами, а также проспективного анализа результатов лечения 133 пострадавших (вторая группа) лечившихся за период с 2001 по 2006 года в Александровской больнице (вторая группа) и оперированных с применением современных минимально инвазивных методов. Распределение по группам основано на различных подходах к лечебно-диагностической тактике в различные периоды работы.

В 2001 году в Александровской больнице для успешного лечения пострадавших с шокогенной травмой на уровне приемного отделения создавалась противошоковая служба, с наличием определенных площадей с соответствующим оснащением и операционным залом, ее укомплектование специально подготовленным персоналом. При этом были реализованы задачи, которые подразумевали максимальное расширение диагностических возможностей хирургической бригады. Противошоковый зал был укомплектован качественными рентгеновским, ультразвуковым аппаратами, лапароскопической стойкой. Существенно расширились возможности лабораторного обследования пациентов, что позволило разработать протокол обследования и лечения пациентов с шокогенной травмой.

Лечение пациентов с повреждениями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны проводилось в условиях оказания круглосуточной экстренной хирургической помощи, в том числе и эндовидеохирургической, что позволило нам изменить тактику лечения и применить методы эндовидеохирургии у этой категории пациентов.

Материал был классифицирован по полу, возрасту, срокам доставки в стационар, характеру и типу повреждений, количеству поврежденных анатомических областей у одного пострадавшего, тяжести повреждений различных анатомических областей, тяжести состояния пострадавших, характеру доминирующего повреждения, частоте и характеру жизнеугрожающих последствий, частоте и тяжести шока и кровопотери, типу течения травматической болезни.

Среди пострадавших было 425 (80,6%) мужчин и 102 (19,4%) женщин в возрасте от 16 до 93 лет, средний возраст их составил 35,3±12,5 года. Пострадавшие в возрасте до 50 лет составляли 88,2%.

По причинам травм пострадавшие были распределены следующим образом: дорожно-транспортное происшествие - 144 (27,3%), падения с высоты – 59 (11,2%), закрытые травмы нанесенные при бытовых скандалах - 61 (11,6%), ранения холодным - 241 (45,5%) и огнестрельным оружием – 22 (4,4%).

269 (51%) пострадавших госпитализированы в стационар в течение 1 часа от момента получения травмы, 195 (37%)– в течение 3-х часов, 29 (5,5%) – в течение до 6 часов, а остальные 34 (6,5%) человек спустя 6 часов.

При поступлении у 161 (30,6%) пострадавших шока не отмечено, у 141 (26,8%) установлен шок I степени, у 167 (31,7%) - шок II степени и у 42 (7,9%) шок III степени. У 16 (3,0%) пострадавших наблюдалось терминальное состояние. Соотношение пострадавших с шоком и по степени тяжести шока в группах проспективного и ретроспективного анализа статистически значимо не отличались, т.е. были сопоставимы.

Таким образом, 366 (69,4%) пострадавших при поступлении находились в шоковом или терминальном состоянии, 170 (32,3%) находились в состоянии алкогольного опьянения различной степени.

Д


ля анализа клинического материала придерживались классификации повреждений живота, предложенной И.З. Козловым и соавт. (1988).

Характер сочетанных повреждений других органов живота и анатомических областей при травме органов гепатопанкреатодуоденальной зоны представлены в табл.1.

Степень тяжести повреждения печени определяли по классификации В.С. Шапкина (1967). С

тепень повреждения поджелудочной железы определяли по классификации А.К. Ерамишанцева (1994). Степень повреждения двенадцатиперстной кишки определяли по классификации E. Romani (1971).

С целью традиционной характеристики тяжести состояния пострадавших использовали объективный количественный метод – шкалу комплексной оценки тяжести состояния «ВПХ – СП» (Гуманенко Е.К., 1992). В удовлетворительном состоянии госпитализированы 12 (2,3%) пострадавших. Состояние средней тяжести наблюдалась в 186 (35,3%) случаях, тяжелое – в 214 (40,6%), крайне тяжелое – в 104 (19,7%) и критическое состояние – в 11 (2,1%) случаях. Средний балл тяжести состояния пострадавших по шкале «ВПХ – СП» составило 24,8±9,0 баллов, что соответствует тяжелому состоянию. Характеристика пострадавших в зависимости от тяжести их состояния приведены в табл. 2.

Таким образом, пострадавшие поступали преимущественно в тяжелом и крайне тяжелом состояниях, что установлено в 318 (60,3%) случаях.

Таблица 1

Характер сочетанных повреждений других органов живота и анатомических областей при травме органов гепатопанкреатодуоденальной зоны


Сочетанные повреждения


Количество

Повреждения желудка

47

Повреждения селезенки

63

Повреждения тонкой кишки

19

Повреждения толстой кишки

21

Повреждения сальника и брыжеек

107

Повреждения диафрагмы

51

Повреждения почек, мочевого пузыря

32

Повреждения сердца

14

Повреждения легких

41

Повреждения крупных сосудов

22

в том числе: нижняя полая вена

печеночные вены

воротная вена

верхняя брыжеечная вена

подключичная артерия


8

4

6



2

2


Переломы ребер

93

Переломы позвоночника

15

Повреждение костей таза

32

Переломы костей конечностей

79

Черепно-мозговая травма

147

Прочие повреждения

11

Всего

794

Для традиционной характеристики тяжести повреждений использовали объективный количественный метод – шкалу комплексной оценки тяжести повреждений при механических травмах «ВПХ –П(МТ)» (Гуманенко Е.К., 1992). С повреждением легкой степени тяжести госпитализированы 19 (3,6%) пострадавших, средней тяжести в 14 (2,7%) наблюдений, тяжелое – в 395 (74,9%), крайне тяжелое – 99 (18,8%). Данные о тяжести повреждений приведены в табл. 3.

Таблица 2.

Характеристика пострадавших в зависимости от тяжести их состояния (n=527;p±mp)


Традиционные градации

тяжести состояния



ВПХ-СП, баллы

Частота наблюдений

n (%)


Удовлетворительное

13±0,0

12

2,3

Средней тяжести

16,7±2,1

186

35,3

Тяжелое

25,3±4,2

214

40,6

Крайне тяжелое

36,7±3,6

104

19,7

Критическое

50,9±6,3

11

2,1

Всего

24,8±9,0

527

100

Средний балл тяжести повреждений у пострадавших с травмой органов гепатопанкреатодуоденальной зоны по шкале «ВПХ-П(МТ)» составил 8,3±7,6 (0,2-44,9) единицы, что соответствует тяжелому повреждению.

Кровопотеря выявлена у всех пострадавших с повреждениями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Классификацию кровопотери осуществляли по П.Г. Брюсову (1997). У всех пострадавших имела место острая травматическая кровопотеря, объем и частота которой представлены в табл.4. Острая большая кровопотеря было выявлена у 118 (22,4%), массивная – у 41 (7,8%) пострадавших.

Таблица 3.



Характеристика пострадавших в зависимости от тяжести повреждений (n=527; p±mp)

Традиционные градации

степени тяжести



ВПХ-П(МТ),баллы


Частота наблюдений

n (%)


Легкие

0,6±0,3

19

3,6

Средней тяжести

0,8±0,1

14

2,7

Тяжелые

6,1±4,3

395

74,9

Крайне тяжелые

20,1±7,1

99

18,8

Всего

8,3±7,6

527

100

Таблица 4.



Характер и частота кровопотери по объему

Характеристика

кровопотери



Объем кровопотери, л

Величина дефицита ОЦК, %

Частота кровопотери

n (%)


Малая

до 0,5

от 0,5 до 10

233

44,2

Средняя

0,5-1,0

11-20

129

24,5

Большая

1,0-2,0

21-40

118

22,4

Массивная

2,0-3,5

41-70

41

7,8

Смертельная

Более 3,5

Свыше 70

6

1,1

Всего

527

100

Больным с травмой живота проводилось комплексное обследование, включающее клинические, инструментальные и специальные методы исследования по разработанному алгоритму последовательности диагностических и хирургических вмешательств, при травмах органов брюшной полости. Рис 1.

Клиническое исследование включало изучение жалоб больного, анамнеза механизма получения травмы, анамнеза жизни, общего и локального статуса. После клинической характеристики применяли комплекс объективных методов исследования, включающие лабораторные и инструментальные методы. Всем больным при поступлении выполняли общеклинические лабораторные методы, которые включали клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение уровня глюкозы крови, амилазы сыворотки крови, калия и натрия, кальция. Функциональное состояние печени определяли исследованием уровня билирубина сыворотки крови и его фракций, общего холестерина, активности АлТ и АсТ, щелочной фосфатазы, содержание белка и белковых фракций. Лабораторно исследовали функциональную активность эритроцитов, лейкоцитов, характер и тяжесть иммунологических нарушений, эндогенную интоксикацию, посттравматическую печеночную, циркуляторную и дыхательную недостаточности, белки крови, фармакокинетику антибактериальных и иммуномодулирующих препаратов, объем циркулирующей крови и его компоненты. Инкубацию клеточной взвеси крови с лекарственными веществами проводили по методике Лохвицкого С.В. и соавт. (1992).

Перед процедурой проводилась катетеризация крупной (чаще всего подключичной) вены по Сельдингеру. С помощью роликового насоса в стандартный сдвоенный контейнер типа «Гемакон» 500/300, содержащий в качестве стабилизатора 3,8% раствор глюгицира, набирали кровь больного. Клеточную массу крови отделяли от плазмы на центрифуге для плазмафереза «РС-6», со скоростью вращения ротора 2000 оборотов в минуту, в течение 20 минут. После центрифугирования проводили «отжимание» верхнего слоя плазмы в спаренный пакет. Инкубация лекарственного вещества и добавление диметилсульфоксида в расчете 1 мг/1мл.

Механизм действия инкубированной клеточной взвеси крови заключается в следующем: лейкоциты после насыщения лекарственными веществами и возврата в кровоток за счет хемотаксиса попадают в очаг воспаления, затем путем стимулированного экзоцитоза или после своего разрушения высвобождают пиноцитированный во время инкубации лекарственный препарат, осуществляя тем самым целенаправленный транспорт антимикробного средства в очаг воспаления. Одновременно происходить увеличение фагоцитарной и бактерицидной активности лейкоцитов в присутствии диметилсульфоксида (Пятаев Н.А., 2007; Yang J. Et al., 1998).

В комплекс обязательных методов исследования входили электрокардиограмма и рентгенография органов грудной клетки. Полипозиционная рентгенография выполнялась на оборудовании фирмы «Siemens», компьютерная томография выполнялась на аппарате «Somatom - Sp» фирмы «Siеmens». Ультразвуковую диагностику повреждений органов живота, включая и интраоперационные исследования, осуществляли на аппарате «Аloka SSD- 500» и «Siemens», эндоскопические – фирм «ЛОМО» и «Olympus», эндовидеохирургические вмешательства оборудованием фирм «Эфа», «Азимут», «Аксиома» и «Karl Shtorz».

Статистическая обработка результатов исследования произведена с помощью персонального компьютера с использованием программы Statistica for Windows (версия 6,0). Для сравнения показателей рассчитывали средние значения и стандартное отклонение. Для выполнения статистической достоверности использованы критерии: Стюдента, Манна-Уитни, χ2, Фишера. Данные считались достоверными, если уровень значимости соответствовал условию p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повреждение органов гепатопанкреатодуоденальной зоны обнаружено во время диагностического этапа и оперативного вмешательства у 365 из 1688 пострадавших с травмой живота. В общей структуре абдоминальной травмы повреждения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны встречались в 21,6% наблюдений.

Повреждение печени и желчного пузыря встречались в 278 случаях, что составило 76,2% от всех повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и 16,5% от всех повреждений органов живота. В данную группу не входили пострадавшие, у которых повреждение печени и желчного пузыря сочетались с повреждением поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

Повреждение поджелудочной железы встречались в 53 случаях, что составило 14,5% от всех повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и 3,1% от всех повреждений органов живота. В данную группу также входили пострадавшие с повреждением печени и желчного пузыря, но не входили пострадавшие с повреждением двенадцатиперстной кишки.

Двенадцатиперстная кишка повреждалась в 34 случаях, что составило 9,3% от всех повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и 2,0% от всех повреждений органов живота. В данную группу входили пострадавшие, у которых наряду с повреждением двенадцатиперстной кишки имелись сочетанное повреждение печени и желчного пузыря, а также поджелудочной железы.

При этом повреждения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны при открытой травме встречались в 145 (39,7%) случаях, а при закрытой травме в 220 (60,3%).

При открытой травме органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (145 случаев) повреждение печени и желчного пузыря установлены у 114 (78,6%) пострадавших, поджелудочной железы у 9 (6,2%) и двенадцатиперстной кишки у 22 (15,2%).

При закрытой травме органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (220 случаев) повреждение печени и желчного пузыря установлены у 164 (74,5%) пострадавших, поджелудочной железы у 44 (20,0%) и двенадцатиперстной кишки у 12 (5,5%).

Таким образом, повреждения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны составляют 21,6% от общего числа пострадавших с абдоминальной травмой. При этом повреждение органов гепатопанкреатодуоденальной зоны часто встречается при закрытой травме живота составляя 60,3%, относительно открытой травмы – 39,7%.

Из 527 пострадавших у 263 (49,9%) имелись открытые и у 264 (50,1%) – закрытые повреждения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Изолированные повреждения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны выявлены у 120 (22,8%) пострадавших, в том числе у 90 при открытой и у 30 при закрытой травме. При этом изолированные повреждения печени выявлены у 110 (20,9%), поджелудочной железы у 4 (0,8%), двенадцатиперстной кишки у 4 (0,8%) и желчного пузыря у 2 (0,4%) пострадавших.

Множественные повреждения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и других органов брюшной полости имели место у 148 (28,1%) пострадавших, в том числе у 109 при открытой и у 39 при закрытой травме. При этом сочетание повреждения печени и других органов брюшной полости выявлено в 115 (21,8%), поджелудочной железы в 42 (7,9%), двенадцатиперстной кишки в 33 (6,3%) и желчного пузыря в 22 (4,2%) случаях. В этой группе пострадавших повреждение органов гепатопанкреатодуоденальной зоны сочетались как между собой, так и с повреждениями других органов живота.

У 259 (49,1%) пострадавших были сочетанные повреждения, в том числе у 64 при открытой и у 195 при закрытой травме. При этом повреждения печени сочетались как с органами брюшной полости, так и с другими анатомическими областями у 216 (%) пострадавших, поджелудочной железы у 33 (%), двенадцатиперстной кишки у 9 (%) и желчного пузыря у 26 (%) пациентов. В этой группе пострадавших повреждение органов гепатопанкреатодуоденальной зоны сочетались как между собой, так и с повреждениями других органов живота и анатомических областей.

Повреждения одной анатомической области (живота) выявлены в 269 (51,1%) случаях; двух анатомических областей - в 131 (24,8%) наблюдениях, трех анатомических областей – в 70 (13,3%), четырех анатомических областей – в 52 (9,9%), пяти анатомических областей в 5 (0,9%) случаях.

Количество поврежденных органов гепатопанкреатодуоденальной зоны составляло от 1 до 3. Повреждение одного органа установлено у 425 (80,6%), двух - у 82(15,6%), трех - у 18(3,4%) и четырех – у 2 (0,4%) пострадавших. Всего выявлено 651 повреждение органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и 295 повреждений сопутствующих органов. Таким образом, у 527 пострадавших было установлено 946 повреждений.

Выбор объема операции и прогноз лечения напрямую зависели от тяжести повреждения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Повреждения паренхимы печени I степени (по В.С. Шапкину ) отмечены у 249 (52,5%), II степени - у 145 (30,6%), III - у 42 (8,9%) и IY степени - у 38 (8,0%) пострадавших. Чаще при травмах печени была повреждена правая доля 311 (57,9%), реже левая – 145 (27,5%) и еще реже обе доли – 18 (3,4%).

Повреждения поджелудочной железы I степени (по А.К. Ерамишанцеву) отмечены у 27 (31,4%), II степени - у 48 (55,8%), III - у 5 (5,8%) и IY степени - у 6 (7,0%) пострадавших. Повреждение тела поджелудочной железы отмечены у 43 (50,0%), головки – 32 (37,2%), хвоста – 11 (12,8%) пострадавших.

Повреждения двенадцатиперстной кишки I степени (по E. Romani) отмечены у 3 (6,5%), II степени - у 30 (65,2%), III - у 13 (28,3) пострадавших. У 37 (80,4%) пострадавших выявлена повреждение верхнегоризонтальной части, у 7 (15,2%) нижнегоризонтальный части и у 2 (4,4%) нисходящей части двенадцатиперстной кишки.

Частота развития жизнеугрожающих последствий повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны являлась одной из основных клинических характеристик. Как нозологическая категория наиболее жизнеугрожающие последствия травмы проявлялись синдромами острой массивной кровопотери, нарушениями дыхания и кровообращения, которые в острый период травматической болезни определяли как лечебно-диагностическую программу, так и исход.

Среди 259 (49,1%) пострадавших с сочетанной травмой экстраабдоминальные повреждения встречались в 170 (32,3%) случаях. Из них 113 при закрытой и 57 при открытой травме. Смешанные сочетанные экстра-и интраабдоминальные повреждения установлены в 89 (34,4%) случаях. Из них 82 при закрытой и 7 при открытой травме.

Клиническая картина повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны вариабельна из-за отсуствия патогномоничных симптомов, что и представляет трудности, возникающие при диагностике данного вида травм. В клинической картине превалировали жалобы характерные для острой кровопотери, дыхательной недостаточности и нарушению герметичности полых органов. Большинство пациентов предъявляли жалобы на боль в животе - 422 (80,1%), на слабость и головокружение – 128 (24,3%), тошноту и рвоту – 38 (7,2%) пациентов.

Болезненность в различных отделах живота при пальпации отмечалась у 429 (81,4%) пострадавших, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота – у 156 (29,6%), напряжение мышц передней брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины – у 423 (80,3%) пострадавших.

При объективном исследовании тахикардия была зарегистрирована у 442 (83,9%), гипотензия – у 387 (73,4%) пострадавших. Индекс Альговера превышал норму у 366 (69,5%) пострадавших. Если соотносить эти результаты с объемом кровопотери, то можно констатировать, что кровопотеря до 500 мл была гемодинамически компенсированной для большинства пострадавших.

При открытых повреждениях (263 случаев) органов гепатопанкреатодуоденальной зоны у 88(28,9%) пострадавших раны располагались в правом подреберье, у 44 (14,5%) – в левом подреберье, у 96 (31,6%) – в эпигастральной, у 3 (0,9%) – мезогастральной, у 2 (0,7%) – гипогастральной области, у 8 (2,6%) в поясничном отделе. Раны локализовались на грудной клетке справа у 44 (14,5%), слева – у 15 (4,9%) и у 4 (1,4%) пострадавших с обеих сторон грудной клетки. Всего у 263 пострадавших с открытыми повреждениями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и выявлено 304 ранений области живота и грудной клетки. Торакоабдоминальные ранения выявлены у 47 пострадавших, у которых абдоминальные проявления были выражены достаточно скупо. Так, боли в животе отмечали 67,2% больных с колото-резаными и 86,4% с огнестрельными ранениями, симптомы раздражения брюшины выявлены только у 38,6% больных.

Важнейшим условием улучшения непосредственных результатов лечения пострадавших с повреждением органов гепатопанкреатодуоденальной зоны является сокращение сроков дооперационного периода и снижение травматичности доступа без ущерба адекватности оперативного вмешательства. Эти цели можно реализовать посредством соблюдения определенного диагностического алгоритма и использования эндовидеохирургических технологий. Для обоснованного применения этих технологий целесообразно разделить поток больных на три группы:

первая – пациенты, находящиеся в тяжелом и крайне тяжелом состояниях, обусловленных массивной кровопотерей с локализацией повреждений только в области живота. Исследования у этой группы пострадавших должны ограничиться УЗИ органов брюшной полости, выполняемой на операционном столе. Поскольку тяжесть их состояния обусловливалась только массивным кровотечением, то им требовалась немедленное оперативное вмешательство, которое являлось частью реанимационных мероприятий. Выполнение инструментальных исследований у них не оправдано из-за потери времени и ухудшения состояния пострадавших.

вторая – пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии с относительно стабильной гемодинамикой, у которых имелись сочетанные повреждения органов брюшной полости, грудной клетки, конечностей, черепа в различных вариантах. Тяжесть состояния пострадавших этой группы объяснялась как тяжелой кровопотерей, так и совокупностью сочетанных повреждений. Поэтому в этой группе пострадавших проводится интенсивная противошоковая терапия и инструментальные методы исследования: выполняется рентгенография легких, по показаниям – дренирование плевральной полости, проба Равилуа-Грегуара, УЗИ брюшной и грудной полости, лапароскопия, при необходимости – торакоскопия для уточнения характера повреждения органов брюшной и грудной полости. Тяжесть состояния диктовала необходимость первоочередного выполнения наиболее информативных методов исследования.

третья – пациенты в среднетяжелом или относительно удовлетворительном состоянии, как с изолированными, так и с сочетанными повреждениями, без существенного нарушения гемодинамики. Клиническая картина у них не позволяла достоверно подтвердить или отвергнуть повреждение органов брюшной полости. Этим пациентам выполняли инструментальные исследования в полном объеме, начиная с наименее инвазивных: рентгенография легких, УЗИ брюшной полости, торакоскопия и лапароскопия. Решение о конверсии доступа принимается на основе данных торакоскопии и/или лапароскопии.

Рис.1. Алгоритм последовательности диагностических и хирургических мероприятий при повреждениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны
Разработанный нами диагностический алгоритм в этих группах больных подразумевает этапное применение ряда диагностических тестов направленных на раннее выявление жизнеугрожающих состояний, при этом определена диагностическая ценность каждого метода исследования.

Для диагностики наличия и уточнения характера повреждений также использовали лапароцентез по методике «шарящего катетера», торакоцентез, лапаро- и торакоскопия, первичная хирургическая обработка раны.

При УЗИ 306 пострадавших у 277 (90,5%) диагностированы повреждения органов брюшной полости. При этом повреждение органов гепатопанкреатодуоденальной зоны выявлено у 89 (29,1%) пострадавших, а в остальных случаях определялась свободная жидкость в брюшной полости.

Лапароцентез с «шарящим» катетером и перитонеальным лаважем выполнен у 251(47,6%) пострадавшего. При этом в 231 (92,1%) случаях полученные результаты позволили поставить диагноз повреждения органов брюшной полости.

Рентгенография живота выполнена у 159 (30,2%) пострадавших. Только у 68 (42,7%) пострадавших были получены прямые или косвенные признаки повреждения органов брюшной полости.

Среди инструментальных методов исследования наиболее информативным являлась лапароскопия с применением эндовидеоаппаратуры, которая выполнена у 189 (35,9%) пострадавших, из них в 184 (97,3%) случаях установлен точный диагноз.

Если выполнялись инструментальные исследования, то одновременно проводилась противошоковая терапия, направленная на поддержание гемодинамики, функции внешнего дыхания, восполнение объема циркулирующей крови. При уточнении показаний, больных оперировали независимо от тяжести состояния. При этом оперативное вмешательство рассматривали как составное звено противошоковой терапии. Результаты выполненных инструментальных методов исследования для диагностики внутрибрюшного кровотечения и травмы органов гепатопанкреатодуоденальной зоны выполненных пострадавшим, представлены в таблице 5.
Таблица 5.


с. 1 с. 2 с. 3

скачать файл