О резекции лёгкого с одновременной внутриплевральной торакопластикой


с. 1
О резекции лёгкого с одновременной внутриплевральной торакопластикой при туберкулёзе.
Л.Г.Марченко (статья опубликована в журнале "Грудная хирургия", 4.1963)

    Экономные резекции легких при туберкулезе являются наиболее эффективными и становятся поэтому основным видом оперативных вмешательств. Наиболее серьезными осложнениями после резекций легкого все еще остаются бронхиальный свищ, эмпиема пострезекци-


онного пространства. Поздними осложнениями являются обострение и рецидив заболевания, в возникновении которых, кроме недоста-
точного антибактериального лечения, имеет значение перерастяже-
ние легкого (Н.М. Амосов, И.С.Колесников, Л.К. Богуш, Overholt, Wilson,Bjork,Conclin,Baily).

Для ликвидации остаточного пострезекционного пространства предлагалось заполнение его различными материалами (парафиновой пломбой, люци-


товыми шариками, иваноловой губкой, поролоном, дакроном, тефлоном, Kel-F, желатиновой губкой биопластиком и др.), однако применение большинства из них нередко вызывает нагноения, бронхиальные свищи. Важное значение для ликвидации пострезекционного пространства, предупреждения послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания имеет торакопластика в сочетании с резекцией легкого. В литературе имеются сведения о применении торакопластики перед резекцией, после нее и одновременно с резекцией. Торакопластика, предшествующая резекции, применяется редко, так как выполнение резекции легкого при этом затрудняется и главное заранее не всегда можно с уверенностью предвидеть необходимость торакопластики, поскольку четкие показания для ее выполнения могут быть установлены непосредственно во время операции. В ряде случаев торакопластика применяется после резекции легкого через 2-4 недели. При резекции легкого из заднего доступа Bjork предложил производить одновременную остеопластическую торакопластику.

Мы считаем целесообразным остановиться на некоторых особенностях внутриплевральной торакопластики при резекции легкого из переднего, переднебокового доступа. Таких комбинированных операций мы выполнили 74 на 711 резекций легкого при туберкулезе. Интраплевральную торакопластику сочетали с резекцией верхней доли (35), резекцией верхней доли и б-го сегмента(18), резекцией верхней и средней доли (8), резекцией 2 сегментов (10), и плеврэктомией или плевропневмониэктомией (3). Все операции выполняли под общей интубационной анестезией, в большинстве при положении больного на спине.

Методика резекции легкого особенно не отличалась от описаний её, приводимых в литературе. В отличие от остеопластической торакопластики по Bjork резекцию ребер мы производили не экстраплеврально, а из плевральной полости. В таком варианте торакопластика является менее травматичной, поскольку не требуется дополнительного рассечения мышечного массива для подхода к вертебральным отделам верхних ребер и не происходит развитие сколиоза. При резекции легкого с одновременной торакопластикой грудная полость вскрывается в 3 или 4 межреберье для более удобного подхода к куполу грудной полости. И.С.Колесников выполняет одновременную с резекцией легкого интраплевральную одновременную с резекцией легкого интраплевральную торакопластику без резекции 1 ребра. Наблюдения  H.Г. Стойко, Л.К.Богуша, А.Г. Гильмана, Н.В.Антелавы, Sauerbruch показали необходимость резекции 1 ребра, которая ведет к более полному западению апикального плеврального пространства. В.С Степанов, исследуя гипсовые слепки на фиксированных трупах, показал, что при удалении 1 ребра достигается уменьшение полости на 50 - 70 см. кубических. При торакопластике, сопутствующей резекции верхних долей легкого, мы всегда стремились резецировать 1 ребро. После удаления верхней доли, верхней доли и б-го сегмента для ликвидации остаточного пространства оказалось достаточным резецировать вертебральные отделы 4-5 ребра на протяжении 7-12 см.

Для облегчении резекции 1 ребра мы изменили форму и удлинили распатор для 1 ребра. Резекция 1 ребра является наиболее ответственным моментом, поэтому торакопластику целесообразно начинать именно с нее. При этом операционное поле не заслоняется разволокненными мышцами, кроме того, если резекцию начинать не с 1 ребра, то, лишаясь связи со 2 ребром межреберными мышцами, оно подтягивается кверху лестничными мышцами и резекция его затрудняется. После освобождения 1 ребра от надкостницы его пересекают в области прикрепления передней лестничной мышцы и оттягивают книзу, т.е. внутрь плевральной полости. Таким образом, 1 ребро отстраняется от сосудисто-нервного подключичного пучка и его можно перекусить в области шейки. Резекция необходимого количества нижележащих ребер обычно не представляет трудностей. Операцию заканчивают дренированием грудной полости, как правило, двумя дренажами. Заметных изменений гемодинамики в этот период не наблюдалось. В послеоперационном периоде для предотвращения парадоксального дыхания накладывают пелот в подмышечную область.



Больная П., 33 лет, поступила в стационар 20.09.1959 г. с диагнозом хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза правого легкого. Рентгенологически в верхнем отделе правого легкого определяются большая каверна и очаговые затемнения до уровня 4 ребра. 22.09 переднебоковым разрезом в 3 межреберье вскрыта грудная полость. Легкое выделено из мощных сращений, в основном экстраплеврально. Вся верхняя доля вовлечена в патологический процесс с наличием скоплений крупных казеозных очагов, в средней доле также множественные крупные казеозные очаги. Верхняя и средняя доля удалены с раздельной обработкой элементов их корня. Нижняя доля небольшая и не выполняла при раздувании полости плевры, кроме того, в ней имелись отдельные очаги. Поэтому сделана внутриплевральная паравертебральная торакопластика с резекцией 1-4 ребра. Послеоперационное течение гладкое.
Больная обследована через 1,5 года. Состояние ее расценено как клиническое излечение.
с. 1

скачать файл