С. 49-56. Механизмы патологического приспособления и детская травматизация


с. 1
ОПУБЛИКОВАНО: Укр. мед. часопис. – 2003. – № 6 (38). – С. 49–56.
МЕХАНИЗМЫ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРИСПОСОБЛЕНИЯ И ДЕТСКАЯ ТРАВМАТИЗАЦИЯ В СУИЦИДОГЕНЕЗЕ
Пилягина Г.Я.

Украинский НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии, Киев.


УДК 616.89.008.44

В рамках основных положений теоретической модели патогенеза аутоагрессивного поведения рассмотрены механизмы патологического приспособления как способа формирования аутодеструктивных форм смещенной активности индивидуума вследствие девиантных детско-родительских отношений – варианта детской нарцисстической травмы. Выдвинуто положение о том, что предиспозиционной основой суицидогенеза и следствием патологического приспособления является диспропорциональное психологическое развитие личности и формирующаяся смещенная активность в экстернальном (внешние формы аутоагрессивного поведения) или интернальном (соматизированные аутодеструктивные эквиваленты) вариантах. Рандомизированное исследование 153 суицидентов подросткового и молодого возраста и 38 пациентов с внутренними формами аутоагрессивного поведения подтвердило значимость деструктивных детско-родительских взаимоотношений в патогенезе аутоагрессивной активности.


Ключевые слова: патогенез аутоагрессивного поведения, патологическое приспособление, девиантные детско-родительские отношения, детская нарцисстическая травма, соматизированные аутодеструктивные эквиваленты.
Постановка проблемы и ее связь с научно-практическими заданиями. Постоянный рост аутоагрессивного поведения (АП), в частности самоубийств и суицидальных попыток, среди населения Украины в последние десятилетия ставит суицидологию в ряд наиболее актуальных областей научных исследований для украинских психиатров (Чуприков А.П., Пилягина Г.Я., 2002). Необходимость разработки и осуществления национальной программы, направленной на предотвращение роста уровня АП среди населения, регламентирована отдельным разделом программы «Здоровье нации» (2002). Основная задача, поставленная перед специалистами — это предотвращение роста аутоагрессивных действий и профилактика эквивалентных форм АП особенно в подростковом и молодежном возрасте.

Анализ достижений и публикаций последних лет демонстрирует приоритетность изучения особенностей АП в ракурсе подростковой психиатрии как раздела клинической суицидологии (Пурич-Пейакович Й., Дуньич Д., 2000; Adams, D.M. и др., 1994; Lewinsohn, P.M., и др., 1996). Во многих работах изучаются проблемы патопсихологии суицида, однако исследований, выявляющих корреляцию между патопсихологическими особенностями развития личности, детской психической травмы (Юнг К., 1996; Тайсон Ф., Тайсон Р.Л., 1998; Калшед Д., 2001) и их психопатологическими аутоагрессивными преобразованиями, практически нет. Как и исследований, изучающих отличительные особенности патогенеза и патопсихологии внутренних форм АП (ВФ АП) – таких как антивитальные переживания, суицидальные мысли, тенденции без реализации аутоагрессивных действий – и внешних форм АП – таких аутоагрессивных действий как умышленные самоповреждения, суицидальные попытки, самоубийства. Поэтому, как нерешенный ранее аспект суицидологических исследований, автором определены вопросы изучения механизмов патогенеза и патопсихологического базиса внутренних и внешних форм АП в молодом возрасте.

Выше названная проблема стала основой формулирования целей статьи и постановки ее задач. Цель данного сообщения — информация о результатах исследования патогенеза различных форм и типов АП и их патопсихологических предпосылок в молодом возрасте на основе теоретической модели суицидогенеза.



Изложение материала исследования с обоснованием полученных научных результатов.

Теоретические положения. На основе анализа существующих теорий суицидогенеза (Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А., 1980; Mann J.J., 1999; Wasserman D., 2001) нами выдвинуты положения о теории патологического приспособления как основного механизма в суицидогенезе. Процесс патологического приспособления объясняет предиспозиционную основу (в процессе личностного развития) механизмов патогенеза и реализации АП как смещенной активности индивидуума в условиях суицидогенного конфликта. Клинически выраженные формы и типы АП – проявления сформированной смещенной активности как закономерного следствия процесса патологического приспособления. Рассматривая механизмы патологического приспособления как патогенетической основы АП, важно учитывать клинико-патогенетическую типологизацию аутоагрессивной активности (Пилягина Г.Я., 2000) в связи с этиопатогенетической мультифакториальностью ее различных форм и типов, их клинических проявлений и коморбидных им психопатологических расстройств. Критерии клинико-патогенетической типологизации внешних форм АП представлены в табл. 1.

Патогенез АП, обусловленный процессом патологического приспособления, включает два временных периода: предиспозиционный и манифестный. Предиспозиционный период описывает ненаблюдаемый процесс формирования АП (Wasserman D., 2001) в ходе онтогенетического развития личности, подготавливающий почву для суицидогенеза. Манифестный период (наблюдаемый процесс патогенеза АП) отражает формирование клинически выраженных форм и типов АП в условиях суицидогенного конфликта.

Патологическое приспособление является процессом патологической трансформации адаптивных форм поведения, приобретающих смещенный, аутодеструктивный характер при возникновении в процессе онтогенетического развития хронической фрустрации жизненных потребностей – невозможности адекватной самореализации в соответствии с возрастными особенностями и достижения желаемых межличностных отношений (Самохвалов В.П., 1993; Романова Е.С., Гребенников Л.Р., 1996; Лоренц К., 2001; Фрейд А., 2003). Фрустрирование индивидуальных потребностей на ранних этапах развития соответствует психологическому понятию детской нарцисстической травмы – отсутствие эмпатической привязанности, адекватного выражения любви, различные формы психического и физического насилия (Юнг К., 1996; Калшед Д., 2001; Winnicott D.W., 1965) – и является пусковым моментом процесса патологического приспособления как предиспозиционного периода патогенеза АП. Главным объектом фрустрации (психической травматизации) в детстве являются девиантные детско-родительские отношения. Обычно девиации в детско-родительских отношениях проявляются в двух вариантах. Первый вариант – гиперстимулирование нервно-психической деятельности (НПД) ребенка «избытком любви» (жесткие ригидные поведенческие установки, гиперопека, воспитание по типу «кумир семьи») или постоянными конфликтными отношениями. Второй вариант отражает психологическую гипостимуляцию НПД будущего суицидента в форме открытого (эмпатическая депривация, гипоопека) или скрытого (формальное общение, игнорирование интересов ребенка) отвержения со стороны родителей. При обоих вариантах искаженных детско-родительских отношений личность развивается в ситуации хронического несоответствия собственных поступков родительским установкам, что становится одним из основных триггеров патологического приспособления и предикторов суицидогенеза в будущем.

Патологическое приспособление представляет собой внутриличностную переработку детской нарцисстической травмы, которая в процессе взросления приводит к диспропорциональному психологическому развитию (Калшед Д., 2001; Булахова Л.А., 2001). При этом когнитивная часть личности ускоренно прогрессирует в результате пережитого в детстве травматического события или хронических дисфункций в детско-родительских взаимоотношениях, а эмоциональная – регрессируют, формируя и закрепляя паттерны инфантильного поведения. При этом когнитивные функции взрослеющей личности, процессы познания и осознавания соответствует ее реальному возрасту, несмотря на формирующиеся гиперкомпенсаторные нарушения избирательности внимания. Однако эмоциональное развитие личности «останавливается» на уровне возраста травматических переживаний. Инфантильные паттерны эмоционального реагирования и поведения не осознаются (агрессия, вина, обиды, протест, психологическая боль вытеснены в подсознание), так как ребенок в силу девиантных детско-родительских взаимоотношений не в состоянии адекватно выражать накопившиеся негативные эмоции по отношению к агрессору. Вытесненная в подсознание агрессия к близким реализуется у ребенка не столько конкретными поступками, сколько внутренним хроническим психофизическим перенапряжением, направленным на подавление этой же агрессии и фрустрации.

Хроническое психоэмоциональное напряжение вследствие ранней психической травматизации со всей многовариантоностью ее содержания (как результата многолетнего дезадаптивного внутрисемейного взаимодействия, к которые позже обязательно вызывают нарушения внесемейного контактирования индивидуума) формирует повышенный уровень нейромедиаторной активации мозга с последующим перенапряжением и истощением адаптационных резервов НПД и потенцирует развитие когнитивно-эмоционального дисбаланса (КЭД) – неадекватного аффективного самовыражения и когнитивного восприятия реальности.

Диспропорциональное психологическое развитие и КЭД становятся потенцируют формирование деструктивных стратегий личностного развития на основе нарушений самоидентификации. Это, в свою очередь, формирует дополнительный дисбаланс между биологическим взрослением, развитием потребностей, когнитивных представлений о себе как взрослом человеке и инфантильными способами эмоционального реагирования, а также преодолевающего поведения. В кризисных ситуациях, включая суицидогенные конфликты, на фоне истощенных адаптационных резервов НПД инфантильные, эмоционально обусловленные и неконтролируемые сознанием паттерны поведения потенцируют развитие манифестного периода патогенеза АП как патологической аутодеструктивной формы преодолевающего поведения.

Вытесненная энергия детской нарцисстической травмы (по типу «сжатой пружины») в большинстве случаев внешне проявляется в подростковом, юношеском, взрослом возрасте в психотравмирующих обстоятельствах символически напоминающих ситуацию и период детской травматизации. Это обусловлено гиперкомпенсаторными патопсихологическими механизмами, когда в процессе взросления персистирующий эффект психогенной травматизации осуществляет не сама травма, а ее символ – личностная подсознательная переработка образа травмы (Калшед Д., 2001). Проекция именно символического образа травмы вовне провоцирует в последующей жизни возникновение новых психотравмирующих ситуаций. А формирование конструктивного преодолевающего поведения у такой личности без адекватного терапевтического вмешательства практически невозможно в силу сохраняющейся аффективной значимости образа детской травмы и наличия КЭД. Человек постоянно «натыкается» на символическое представительство детской травмы в реальности, такие как актуализация боли ненасыщения («меня никогда и никто не любит», «я никому не нужен»), отсутствие эмпатического принятия («я не могу реализовать себя», «я не такой как все»). Данный механизм есть основа не только развития АП, но любых других форм зависимых отношений, включая различные виды аддиктивного поведения, которые также имеют аутодеструктивный характер (Пилягина 2002, Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2000).

Процесс патологического приспособления позволяет вытеснить из сознания энергию негативных эмоций детской нарцисстической травмы – перестать ощущать психологическую боль. Блокирование осознанного эмоционального переживания путем подавления (как механизма психологической защиты) трансформирует эту боль в смещенную активность. Такая смещенная активность приобретает экстернальную (нарушения внешних форм поведения) или интернальную (нарушений соматической регуляции – подавленная энергия трансформируется и выражается в виде вегетативных дисфункций) формы. В экстернальной или интернальной трансформации проявляется механизм патологического приспособления, предоставляющий организму единственный способ снизить выраженность психофизического напряжения и сохранить гомеостатическое равновесие НПД (правда, уже на патологическом уровне функционирования).

Экстернальная смещенная активность либо имеет сублимационный характер, преобразуясь в социально одобряемые, но астенизирующие формы поведения (например, абсолютное послушание, гиперответственность в учебе, страх социального контактирования), либо приобретает собственно агрессивно-протестные, деструктивные формы поведения, включая АП.

Для детей раннего возраста на фоне не созревших механизмов иммунной и вегетативной регуляции наиболее характерна интернальная трансформация детской травмы – ребенок часто болеет. Чаще всего это проявляется в виде заболеваний дыхательной системы как соматизированных эквивалентов тревоги и гнева, а также энуреза – как проявлений соматизированного варианта гнева и искаженного самовыражения. Психосоматические расстройства в пубертатном и постпубертатном возрасте (как интернальная трансформация детской травмы) основаны на соматизации тревоги, гнева и чувства беззащитности, что наиболее часто проявляется в виде вегето-сосудистой дистонии, различных воспалительных заболеваний желудочно-кишечной, кожной, уро-генитальной систем.

Следовательно, уже в раннем возрасте детская психическая травматизация вследствие девиантных детско-родительских отношений может формировать у субъекта смещенную активность (соматизированные эквиваленты), имеющую аутодеструктивный характер. При закреплении интернального варианта смещенной активности (как следствия детской травматизации) в старшем возрасте на фоне дополнительных психотравм в клинической картине чаще выявляются ВФ АП. Экстернальная форма патологического приспособления требует большей сохранности адаптационных резервов личности, и определенных особенностей НПД (превалирование процессов возбуждения, незначительный уровень астенизации, внешний локус контроля осознавания, высокий уровень импульсивности и агрессивности).

Нарушения детско-родительских взаимоотношений вызваны патопсихологическими проблемами самих родителей, чаще всего наличием у них КЭД, вследствие их собственной нарцисстической травматизации. Таким образом формируется патологический семейный и жизненный сценарий (Stewart I., Joines V., 1987), резко увеличивающий риск воспроизведения в следующем поколении суицидогенеза как формы патологического приспособления в кризисных ситуациях особенно при наличии семейной суицидальной истории.

Патологический жизненный сценарий как деструктивная стратегия личностного развития, выработанный вследствие детской нарцисстической травматизации и последующего патологического приспособления, разворачивается в виде предиспозиционного периода патогенеза АП и направлен на возможное самоуничтожение при повторении психотравмирующих ситуаций. Очередное психотравмирующее воздействие как пусковой момент манифестного периода патогенеза АП порождает непреодолимое желание разрушить непереносимые субъективные эмоциональные переживания уничтожением себя. Самоубийство воспримается как более желательный и менее «энергозатратный» способ приспособления, чем другие, конструктивные формы преодолевающего поведения. Интроектированное в детстве семейное послание («нас, родителей, не устраивает то, какой ты есть – будь только таким, как хочется нам»), дополненное КЭД и инфантильными паттернами поведения, в психотравмирующей ситуации вызывает формирование патопсихологической аутоагрессивной мотивации: «не будь таким, какой ты есть, иначе ничего не добьешься» = «добиться желаемого можно только, когда меня не будет» = «не жить – это решение всех проблем» = «убей себя». Таким образом механизм патологического приспособления в предиспозиционном периоде патогенеза АП на фоне суицидогенного конфликта инициирует манифестный период с развитием внешних форм аутоагрессивной активности и высокой вероятностью реализации аутоагрессивных действий. Длительность предиспозиционного периода патогенеза АП (периода патологического приспособления) зависит от характеристик адаптивных ресурсов личности. Важно помнить, что внешние формы АП, в частности суицидальные попытки и самоубийства, как экстернальная трансформация детской травмы могут формироваться в любом возрасте, начиная с пятилетнего (Чуприков А.П. и др., 1999).

У суицидентов с выраженными психопатологическими (например, с психотическими) расстройствами или тяжелыми органическими заболеваниями патогенез АП также развивается путем патологического приспособления. При этом общее функционирование личности и особенности патогенеза АП отягощаются расстройствами НПД – меняются характер протекания процесса патологического приспособления, его клинические проявления, но не его суть.



Экспериментальные данные. Поставленные задачи решались в рамках проведенного рандомизированного исследования 225 больных (находившихся после совершения суицидальной попытки на лечении в Киевской больнице скорой помощи) и 70 пациентов с ВФ АП (высказывавших суицидальные мысли, не совершавших ранее АД или имевших суицидальные попытки в анамнезе в 17,14 % случаев – не менее чем за полгода до настоящего исследования, и проходивших амбулаторно-консультативное лечение на базе Киевской психиатрической больницы №1).

Из всей когорты обследованных пациентов были отобраны лица в возрасте до 30 лет: 153 суицидента после совершения суицидальной попытки (97 девушек и женщин, 56 юношей и мужчин) и 38 пациентов с ВФ АП (соответственно полу: 30 и 8). Из всех обследованных лиц с АП подростки и молодые люди составляли превалирующее большинство (данные табл. 2).

В обеих группах психо­патологические расстройства диагностировались согласно критериям раздела V "Психические рас­стройства" МКБ - 10 (1999). Характеристики АП оценивались по разработанным автором критериям клинико-патогенетической типологизации АП (Пилягина, 2000).

В таблице 3 показаны наиболее распространенные виды психических расстройств в обеих группах, что подтверждает существенные различия в характере коморбидных психических расстройств при различных формах и типах АП.

Были обнаружены существенные различия в характеристиках манифестного периода патогенеза АП в данных группах. В большинстве случаев у суицидентов (внешние формы АП) суицидогенез осуществлялся на фоне острой психотравмирующей ситуации в виде импульсивных аутоагрессивных действий при парасуицидальном и псевдосуицидальном типах АП. Реализация аутоагрессивных действий происходила по типу «озарения». Самоубийство воспринималось как единственный выход в сложившихся обстоятельствах на фоне ощущения экзистенциального краха – неожиданного разрушения ожиданий по отношению к межличностным отношениям или привычной внутренней картине мира. Тем не менее, в этих случаях в силу наличия не истощенных адаптационных резервов НПД, транзиторности психических нарушений и активизирующегося инстинкта самосохранения, сама суицидальная попытка производила обрывающий эффект: купирование АП как «самопроизвольное излечение обстоятельствами». Адекватное закрепление настроенности на конструктивное преодолевающее поведение при оказании неотложной комплексной суицидологической помощи снижало до минимума возможность рецидивирования АП у этих больных.

Второй тип реализации аутоагрессивных действий формировался при хронической психотравмирующей ситуации на стадии истощения адаптационного синдрома и на фоне нараставших психических расстройств. Такой вариант суицидогенеза был выявлен при суицидальным и асуицидальном типах АП. Суицидальные тенденции этих больных носили истинный характер — осознаваемое стремление умереть, а суицидальная попытка осуществлялась наиболее жизнеопасными способами.

При ВФ АП, несмотря на длительно сохранявшиеся суицидальные мысли на фоне преимущественно невротических расстройств, в большинстве случаев реализация аутоагрессивных действий так и не происходила. АП у этих больных приобретало характер соматизированных аутодеструктивных эквивалентов как смещенной активности: нарастание выраженности невротических, в том числе соматизированных, расстройств; постоянное снижение социальной активности и самореализации; усиление межличностных конфликтов на фоне резкого снижения социальной активности, ограничения межличностных контактов подавления фрустрации и агрессивности. Аутодеструктивный эффект «невротизации» у этих пациентов представлял собой интернальный вариант патологического приспособления («я подавляю желание уничтожать и разрушаю себя, потому что не могу уничтожить тебя»).

В нашем наблюдении у пациентов обеих групп прослеживалось существенное влияние деструктивных детско-родительских взаимоотношений в патогенезе АП (данные табл. 4). Необходимо отметить, что те или иные девиантные формы семейного взаимодействия наблюдались у всех исследуемых вне зависимости от формы и типа АП. Показательно, что только в среднем в 4,78 % случаев исследуемые высказывались о наличии «нормальных» отношений в семье. В то время как опрошенные родители пациентов признавали наличие «проблем в семье» только в 52,32 % случаев.

В подавляющем большинстве случаев во всех подгруппах – в среднем у 80,05 % исследуемых – были выявлены эмоционально-зависимые детско-родительские взаимоотношения (невозможность самостоятельного существования друг без друга при постоянном ощущении неудовлетворительности отношений), которые существенно реже встречались при парасуицидальном типе АП на фоне наиболее сохранных адаптационных резервов у суицидентов. Наиболее характерным стереотипом девиации детско-родительских отношений, формирующим отношения эмоциональной зависимости, было гиперопекающее воспитание со стороны матери при дистантности и субмиссивности отца, открыто не выражающего свои чувства по отношению к пробанду. Подобные взаимоотношения отражали характер отношений между родителями, что было имитационным примером эмоционально-зависимых отношений («невротический брак») для суицидента. Такой вариант семейного дисфункционирования встречался при всех формах, типах АП и был зафиксирован в среднем у 36,68 % пациентов.

Данные исследования подтвердили, что одной из двух наиболее серьезных причин инициации суицидогенеза как следствия детской травматизации и патологического приспособления была специфическая форма психологического насилия – жесткие ригидные перфекционистские родительские установки («ты должен быть совершенным и полностью отвечать нашим требованиям, чтобы заслужить нашу любовь»), что было выявлено в среднем у 27,6 % исследуемых. В то время как случаи многократного физического насилия потенцировали развитие АП в среднем только в 13,5 % случаев. Следовательно, для психики будущего суицидента значительно более травматично психологическое насилие со стороны родителей, основой которого являлось понятие условной любви («любить можно только за … послушание, хорошую учебу и поведение, помощь»), что исключало искреннее эмпатическое принятие родителями взрослеющей личности и определяло категорическое отвержение ими его индивидуальных потребностей.

Второй наиболее распространенной причиной патогенеза АП были искаженная поведенческая роль отца в детско-родительских взаимоотношениях в процессе личностного развития – отсутствие отца в жизни суицидента, физическое насилие, отвергающее безразличие, в том числе на фоне алкоголизации отца. Суммарно в среднем такие предпосылки суицидогенеза были зафиксированы у 21,02 % исследуемых.

Основная психологическая задача отца при нормальных детско-родительских взаимоотношениях обеспечивать у ребенка чувство защищенности и адекватное развитие когнитивных познавательных инстинктов. В наблюдаемых случаях субмиссивность отца (позиция подчинения в семье, проигрыша в жизни) с постоянной демонстрацией «жизненной слабости» была основой для развития интенционной слабости у суицидента. Отсутствие отца как такового в жизни наблюдаемых нами суицидентов (в среднем у 9,42 % исследуемых), отягощенное дезадаптивным психологическим состоянием одинокой матери, нарушало развитие как адекватного целеполагания, так и мотивационно-волевой слабости. Значимым предиктором суицидогенеза для исследуемых были случаи алкоголизации отцов (в среднем в 31,83 % случаев). Дистантный отец с жесткими ригидными перфекционистскими установками потенцировал формирование интроекта постоянного самообвинения и несостоятельности — невозможности достигнуть уровня родительских притязаний на совершенство. Следовательно, искаженный образ отца как основное содержание детской нарцисстической травмы на фоне дополнительных психотравм (чаще всего это были острые конфликты с родителями в пубертатном или постпубертатном возрасте, связанные с попыткой реализации суицидентом собственного стиля жизни, не совпадающего с мнением родителей) рождало ощущение экзистенциального кризиса, чувства невыносимого одиночества, беспомощности и безнадежности, что служило непосредственным триггером манифестного периода патогенеза АП. У таких пациентов в пубертатном периоде фиксировались частые аффективно-протестные реакции как клинические проявления предиспозиционного периода патогенеза АП.

Усугубляло чувство беззащитности и отверженности (как основного детского травматического переживания) в большинстве наблюдаемых нами случаев ролевая позиция матери в семейном функционировании. У большинства суицидентов (в среднем в 61,56 % случаев) мамы «несли» роль протестующей, но мужественно переносящей трудности жертвы, потенцируя этим формирование у подрастающего ребенка чувства безнадежности и потерянности, склонности к эмоциональной зависимости, симбиотическим взаимоотношениям с матерью. Одновременное наличие у матерей властности, тревожности и гиперопеки – образ «психосоматической» матери – непосредственно влияло на формирование психосоматических расстройств, что было выявлено у подавляющего большинства пациентов с ВФ АП (в 83,81 %). Экзистенциальные страх матери перед жизнью трансформировался в экзистенциальную растерянность у пробанда, особенно у дочерей.

Наличие подобных девиантных детско-родительских взаимоотношений у большинства исследуемых подтверждался в ходе клинического обследования существенными нарушениями коммуницирования между родителями и детьми. В остром постсуицидальном периоде непосредственно после совершения суицидальной попытки или при наличии выраженных невротических нарушений при ВФ АП родители контактировали с пациентами по типу «диалог в виде монолога»: при такой форме общения человек не обращает внимания на установки и позиции реального собеседника, а общается «со своим представлением» о нем («я лучше знаю, что для тебя хорошо и как тебе жить»). Подобный характер коммуницирования отмечался, несмотря на то, что инициаторами терапии чаще всего были именно родители. Однако их основной установкой было выявление у пробанда психического расстройства, которое бы полностью объясняло происшедшее и снимало ответственность за его состояние с самих родителей.



Выводы данного исследования.

1. Рассмотрены основные положения теоретической модели патогенеза АП. Одним из основных предикторов суицидогенеза выдвинут механизм патологического приспособления как способа формирования аутодеструктивных форм смещенной активности индивидуума в условиях психотравмирующей ситуации. В качестве триггера процесса патологического приспособления на ранних этапах развития исследуются различные формы девиантных детско-родительских отношений как вариант детской нарцисстической травмы. Следствием патологического приспособления и предиспозиционной основой суицидогенеза является диспропорциональное психологическое развитие личности, а также формирующаяся смещенная активность в экстернальном (нарушений поведения, включая АП) или интернальном (соматизированные аутодеструктивные эквиваленты) вариантах.

2. Рандомизированное исследование 153 суицидентов подросткового и молодого возраста и 38 пациентов с ВФАП подтвердило существенные различия в механизмах суицидогенеза, способах поведенческой реализации АП при его различных формах и типах, в характере коморбидных психических расстройств, а также значимость деструктивных детско-родительских взаимоотношений в патогенезе аутоагрессивной активности.

3. В качестве основных форм детско-родительских взаимоотношений как предикторов суицидогенеза были выявлены эмоционально-зависимые отношения, ригидные перфекционистские родительские установки и нарушения поведенческих ролей отца и матери в ходе личностного развития суицидента.



К перспективам исследований в данном направлении можно отнести дальнейшее теоретическое и экспериментальное изучение в рамках клинической суицидологии механизмов патогенеза АП в подростковом и молодом возрасте. Такие исследования будут способствовать разработке и внедрению в клиническую практику целенаправленных методов диагностики и лечения АП, а также построению адекватной просветительской деятельности с целью информирования родителей об особенностях нормальных и девиантных детско-родительских отношений, что позволит осуществлять профилактику реализации аутоагрессивных действий и формирования аутодеструктивных эквивалентов.
Спи­сок ли­те­ра­ту­ры:

Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. (1980) Диагностика суицидального поведения. Московский НИИ психиатрии, Москва, 48с.

Булахова Л.А. (ред.) (2001) Детская психо-неврология. Здоров’я, Киев, 496с.

Калшед Д. (2001) Внутренний мир травмы. (Пер. с англ.) Академический проект, Москва; Деловая книга, Екатеринбург, 368с.

Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. 2000 Социодинамическая психиатрия. Академический проект, Москва; Деловая книга, Екатеринбург, 460с.

Лоренц К. Агрессия так называемое зло (2001) СПб Амфора

Міжгалузева комплексна програма «Здоров’я нації» на 2002 — 2011 роки. Постанова Кабінету Міністрів України від 10.01.2002 року № 14. (2002). Міністерство охорони здоров’я України, Київ, 84с.

Нуллер Ю.Л., Циркин С.Ю. (ред.) (1999) Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. Факт, Киев, 272с.

Пилягина Г.Я. (2000) К вопросу о клинико-патогенетической типологии аутоагрессивного поведения. Таврический журнал психиатрии, 4, 1(12): 22 – 24.

Пилягина Г.Я. (2002) Многоликость саморазрушения (особенности патогенеза аутодеструктивных эквивалентов). Таврический журнал психиатрии, 6, 2(19): 52 – 56.

Пурич-Пейакович Й., Дуньич Д. (2000) Самоубийство у подростков. (Пер. с сербск.) Медицина, Москва, 196с.

Романова Е.С., Гребенников Л.Р. (1996) Механизмы психологической защиты. Генезис. Функционирование. Диагностика. Талант, Мытищи, 144с.

Самохвалов В.П. (1993) Эволюционная психиатрия (История души и эволюция безумия). НПФ“Движение”Лтд, Симферополь, 286с.

Тайсон Ф., Тайсон Р.Л. (1998) Психоаналитические теории развития. (Пер. с англ.) Деловая книга, Екатеринбург, 528с.

Фрейд А. (2003) Эго и механизмы защиты. (Пер. с англ.) ЭКСМО, Москва, 256с.

Чуприков А.П., Пилягина Г.Я. (2002) К вопросу о необходимости организации суицидологической службы в Украине. Український вісник психоневрології. 10, 2(31): 154 – 157.

Чуприков А.П., Пилягина Г.Я., Войцех В.Ф. (1999) Суицидология. Основные термины и понятия. Украинский НИИ социальной и судебной психиатрии, Киев, 60с.

Юнг К. (1996) Структура психики в процессе индивидуации. Наука, Москва, 386с.

Adams, D.M., Overholser, J.C., Lehnert, K.L. (1994) Perceived family functioning and adolescent suicidal behavior. J of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33: 498 – 507.

Lewinsohn, P.M., Rohde, P., Seeley, J.R. (1996). Adolescent suicidal ideation and attempts: Prevalence, risk factors, clinical implications. Clinical Psychology: Science and Practice, 3: 25 – 46.

Mann J.J., Waternaux C., Haas G., Malone K. (1999) Toward a clinical model of suicidal behaviour in psychiatric patients. American J Psychiatry, 156: 181 – 189.

Stewart I., Joines V. The Script of the life. As we write a history of the life. In: TA Today (Part IV). Lifespace Publishing. Nottingham and Chappel Hill, 1987, pp. 51 – 96.

Wasserman D. (Eds) (2001) Suicide. An Unnecessary Death. Martin Dunitz, UK, 286p.

Winnicott D.W. (1989) The Concept of Trauma in Relation to the Development of the Individual within Family. In: C. Winnicott, R. Shepherd, M. Davis (Eds.) Psychoanalytic Explorations. Harvard University Press Cambridge, MA. 1989, pp. 130 – 148.


Таблица 1. Критерии дифференциации клинико-патогенетических типов внешних форм АП.






Суицидальное поведение

Парасуицидальное поведение

Псевдосуици-дальное поведение

Асуицидальное поведение

Особен-ности аутоаг-рессив-ного поведе-ния

тщательное планирование аутоагрессивных действий, выбор жизнеопасных способов их осуществления

импульсивные аутоагрессивные действия, выбор преимущественно нежизнеопасных способов их реализации

демонстративно-шантажные аутоагрессивные действия, выбор заведомо нежизнеопасных способов их осуществления; летальный исход возможен как несчастный случай

импульсивная реализация аутоагрессивных действий, изощренно жестокие жизнеопасные способы их осуществления; вероятность летального исхода очень высока

Регистр

расст-ройств

чаще при непсихотическом

непсихотический

непсихотический

психотический

Стадии адапта-ционного синдрома

при переходе со стадии резистентности к стадии истощения

на стадии тревоги

может встречаться без развертывания адаптационного синдрома или на стадии тревоги

психотический вариант адаптационного синдрома, на любой из его стадий

Патобио-логичес-кая основа

обязательное «включение» программы добровольного самоуничтожения

снижение стрессоустой-чивости организма; программа доброволь-ного самоуничтожения «не включается»

программа добровольного самоуничтожения отсутствует

возможно «включение» программы добровольного самоуничтожения

Ответ-реакция

механизм «само-отрицания»;

«туннельное» мышление, выраженный аффект тревоги и страха, либо его полное подавление



механизм смещения фрустрированной агрессии на себя;

выраженные аффективные реакции тревоги, страха, искаженность фокуса внимания



манипулятивное, рентное поведе-ние, возможны выраженные аффективные реакции тревоги, «туннельное» мышление

механизм смещения психотической фрустрированной агрессии на себя; психотические расстройства психической деятельности

Личност-ная патопси-хологи-ческая мотива-ция

достижение добровольной смерти вследствие «отрицательного жизненного баланса»

желание немедленного изменения актуальной ситуации, а не дости-жения добровольной смерти на фоне выра-женной фрустрации жизненных потребностей

манипулятивное изменение актуальной ситуации на фоне инфантильных психологических установки

обусловлена содержанием болезненных переживаний, направленность на собственную смерть чаще не осознается

Таблица 2. Данные о количественном, процентном соотношении пациентов с ВФ АП и суицидентов с различными типами АП среди всех обследованных и их среднем возрасте.




Критерии анализа

Пациенты

Подгруппы суицидентов по типам АП




с ВФ АП

Суици-

дальный


Парасуици-

дальный


Псевдосуи-

цидальный



Асуици-дальный

Всего в группе (чел.)

70

58

94

31

42

До 30 лет (чел.)

38

40

68

26

19

Процентное соотношение к груп-пе в целом (%)

54,29

68,97

72,34

83,87

45,24

Средний возраст группы иссле-дуемых до 30 лет (годы)

21,66

21,65

19,87

19,26

22,18

Таблица 3. Наиболее распространенные виды психопатологических расстройств у пациентов с ВФАП и суицидентов с различными клинико-патогенетическими типами АП (в %).




Виды психических

Пациенты

Подгруппы суицидентов по типам АП

расстройств

с ВФ АП

Суици-

дальный


Парасуици-

дальный


Псевдосуи-

цидальный



Асуици-дальный

Острая реакция на стресс

-

12,5

50

53,85

-

Смешанное расстройство адаптации (эмоций и поведения)

18,42

47,5

35,29




-

Острая реакция на стресс при

истерическом расстройстве личности



2,63

-

-

34,62

-

Шизотипическое расстройство личности

18,42

7,5

-

-

-

Посттравматическое стрессовое расстройство

10,53

2,5

4,41

-

-

Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов

2,63

25

-

-

-

Агорафобия с паническим расстройством

5,26




1,47

-

-

Параноидная шизофрения, период наблюдения меньше года

-

-

-

-

31,58

Психотическое расстройство с поздним дебютом у больного с наркотической зависимостью

-

-

-

-

21,05

Нервная булимия при инфантильном расстройстве личности

7,9

-

-

-

-

Смешанное обсессивно-компульсивное расстройство

7,9

-

-

-

-

Социальные фобии

5,26

-

-

-

-

Общее количество иссле-дуемых в группах (чел.)

38

40

68

26

19

Таблица 4. Характеристики девиантных внутрисемейных детско-родительских взаимоотношений в группах пациентов с ВФАП и суицидентов с различными клинико-патогенетическими типами АП (в %).




Критерии анализа

Пациенты

Подгруппы суицидентов по типам АП




с ВФ АП

Суици-

дальный


Парасуи-цидаль-ный

Псевдо-суици-дальный

Асуици-дальный

Гармоничные взаимоотношения в семье

-

2,7

4,41

7,69

9,09

Отсутствие отца в жизни исследуемого (смерть, развод в раннем детстве)

23,68

13,51

7,35

11,54

13,64

Алкоголизация отца

15,79

21,62

11,76

15,38

9,09

Ригидные перфекционистские роди-тельские установки

42,11

10,81

23,53

11,54

50

Неоднократное физическое насилие со стороны родителей

13,16

10,81

17,65

7,69

18,18

Астенизирующие манипулятивные родительские установки

47,37

37,84

19,12

-

13,64

Гиперопека матери при дистантности и субмиссивности отца

50

45,95

14,71

50

22,73

Виктимные манипулятивные роди-тельские установки

23,68

27,03

10,29

50

36,36

Отвергающее (дистантное) безраз-личие со стороны родителей

7,89

10,81

8,82

-

9,09

Эмоционально-зависимые отношения в семье

76,32

81,08

54,41

88,46

100

Общее количество исследуемых в группах (чел.)

38

37

68

26

22


АНОТАЦІЯ

МЕХАНІЗМИ ПАТОЛОГІЧНОГО ПРИСТОСУВАННЯ ТА ДИТЯЧА ТРАВМАТИЗАЦІЯ У СУЇЦИДОГЕНЕЗІ


Пилягіна Г. Я.

Український НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології, Київ.


Було запропоновано основні положення теоретичної моделі патогенезу аутоагресивної поведінки. Розглянуто механізми патологічного пристосування як способу формування аутодеструктивних форм зміщеної активності індивідуума внаслідок девіантних дитячо-батьківських взаємовідношень – варіанта дитячої нарцистичної травми. Висунуто положення, що предиспозиційною основою суїцидогенезу та наслідком патологічного пристосування є диспропорційний психологічний розвиток особистості й формування зміщеної активності в екстернальному (зовнішні форми аутоагресивної поведінки) чи інтернальному (соматизовані аутодеструктивные еквіваленти) варіантах. Рандомизоване дослідження 153 суїцидентів і 38 пацієнтів з внутрішніми формами аутоагресивної поведінки у підлітковому та молодому віці підтвердило значущість деструктивних дитячо-батьківських взаємовідношень у патогенезі аутоагресивної активності.
Ключові слова: патогенез аутоагресивної поведінки, патологічне пристосування, девіантні дитячо-батьківські взаємовідношення, дитяча нарцистична травма, соматизовані аутодеструктивные еквіваленти.


ANNOTATION
The GEARS of PATHOLOGICAL APPLIANCE and CHILDREN'S TRAUMATISATION in SUICIDOGENESIS.
G. Pilyagina

Ukrainian research institute social and forensic psychiatry and addictology (Kiev)


The substantive provisions of theoretical model of autoagressive behaviour’ pathogenesis were offered. The gears of pathological appliance as way of formation of the personal autodestructive forms of displaced activity owing to deviated children-parent’s relations (version of children's narcisstic trauma) are considered. The positions of disproportional psychologic personal development and formed displaced activity in external (exterior forms of autoagressive behaviour) or internal (somatized autodestructive equivalents) versions were offered as suicidogenesis’ predispositional basis and consequence of pathological appliance. The randomized research 153 suicidal patients after suicidal attempt and 38 patients with the internal forms of autoagressive behaviour of teenage and young age was confirmed with the significance of destructive children-parent’s relationships in pathogenesis of autoagressive activity.
Keywords: pathogenesis of autoagressive behaviour, pathological appliance, deviated childrenparent’s relations, children's narcisstic trauma, somatized autodestructive equivalents.


Сведения об авторе:

Пилягина Галина Яковлевна — докторант Украинского НИИ социальной, судебной психиатрии и наркологии;

Ученая степень — кандидат медицинских наук; ученое звание — старший научный сотрудник.
Дом. адрес: 04107, Украина, Киев, ул. Лукъяновская 9, кв.135.

Дом. телефон: (044) 417 74 77



E-mail: pilyagin@visti.com


Адрес для переписки:
Украинский НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии.

04080, Украина, Киев, ул. Фрунзе, 103.
с. 1

скачать файл