Спонтанный разрыв грудного отдела пищевода, осложненный медиастинитом


с. 1
Спонтанный разрыв грудного отдела пищевода, осложненный медиастинитом (Синдром Бурхаве).
Е.И. Вижинис

БелМАПО, Минск
Спонтанный разрыв всех слоев стенки грудного отдела пищевода впервые описан в 1724г. голландским врачом H. Boerhaave. Предполагающим фактором считаются изменения в мышечном слое стенки пищевода. Наиболее частая причина разрыва пищевода – внезапно возникающая интенсивная рвота после обильного употребления пищи, жидкости и алкоголя. Заболевание встречается сравнительно редко – 2-3% от всех случаев повреждения пищевода. Классическая клиническая картина синдрома Бурхаве представлена триадой Маклера: рвота, сильная боль в груди, шейно-грудная подкожная эмфизема. Кроме указанных признаков характерна боль в эпигастрии, одышка, шок, имитирующие прободную язву, инфаркт миокарда. Диагностика включает обзорную рентгенограмму грудной клетки, контрастное исследование пищевода, эзофагоскопию, КТ. Вариабельность клинических проявлений и редкость заболевания приводят к поздней диагностике и как следствие, к развитию тяжелых осложнений и неудовлетворительным результатам лечения. Послеоперационная летальность колеблется от 25 до 85%.

За последние 8 лет в клинике хирургии БелМАПО отмечено 5 случаев спонтанного разрыва пищевода. Все пациенты были мужчинами в возрасте от 32 до 46 лет. Во всех случаях заболевание начиналось остро с внезапно возникшей интенсивной рвоты после употребления большого количества пищи и алкоголя. В анамнезе заболеваний и повреждений пищевода и желудка у пациентов не было. Заболевание проявлялось одышкой, слабостью, сильнейшей болью за грудиной и в эпигастральной области, что в двух случаях затруднило диагностику и потребовало дифференцировки с острым инфарктом миокарда и прободной язвой.

Трое больных оперировано хирургами нашей клиники в районах Минской области по линии санавиации. У пациента 32 лет до момента приезда бригады уже была выполнена лапаротомия в связи с подозрением на прободную язву, клиника которой не вызывала сомнений. Всем пациентам выполнена обзорная рентгенограмма грудной клетки: у двоих диагностирован гидроторакс слева, у остальных – гидроторакс справа, расширение средостения, эмфизема. В четырех случаях выполнено контрастирование, где отмечено вытекание контраста за пределы нижнегрудного отдела пищевода.

Больные оперированы в экстренном порядке. Два пациента через 12 и 16 часов от момента заболевания соответственно, два – на вторые сутки и один пациент через трое суток, доставленный в состоянии септического шока. Всем больным производили шейную эзофагостомию слева по методике клиники (для отключения пищевода из пассажа) и торакотомию, или торакоскопию. В соответствии с R-данными распространения гидроторакса в двух случаях торакотомия выполнена слева в пятом межреберье, в 2-х – справа в шестом межреберье. У пациента, оперированного через 12 часов от момента поступления, при торакотомии из плевральной полости было извлечено большое количество практически неизмененных пищевых масс. Выполняли широкую медиастинотомию с раскрытием всех отделов переднего и заднего средостения. Дренирование осуществляли путем укладки перфорированной ПХВ трубки достаточного диаметра (до 10мм) вдоль всего средостения через плевральную полость. Последнюю дренировали отдельными трубками. Обязательным условием была постоянная активная вакуум-аспирация. У пациента, поступившего в первые 12 часов, выполнено ушивание разрыва атравматической нитью. В остальных случаях ушить пищевод не представлялось возможным из-за анатомической локализации разрыва и выраженности воспалительных изменений. В одном случае использована малоинвазивная видеоторакоскопическая методика.

Послеоперационный период потребовал длительного интенсивного лечения в условиях отделения реанимации с применением объемной заместительной терапии, антибиотиков резерва и новейших методик детоксикации. Умерло двое больных. Пациент 39 лет, доставленный через трое суток, скончался от прогрессирующей интоксикации. Пациент 32 лет, оперированный через 48 часов, скончался на 20 сутки от профузного аррозивного кровотечения из средостения. Летальность составила 40%. Выжившим пациентам через 3-4 месяца выполнено закрытие эзофагостомы из шейного доступа. В отдаленном периоде явлений дисфагии не отмечено.

Выводы:


  1. Несвоевременная диагностика синдрома Бурхаве и задержка с оперативным пособием свыше 12-16 часов обуславливает высокую летальность.

  2. Объем операции должен включать шейную эзофагостомию, широкую торако- и медиастинотомию, адекватное дренирование с активной вакуум-аспирацией.

  3. Обязательное ушивание дефекта пищевода считаем непринципиальным.

  4. Возможной причиной разрыва пищевода может быть рефлюкс-эзофагит, грыжа ПОД, синдром Маллори-Вейса. Данный вопрос требует дальнейшего изучения.

с. 1

скачать файл