Защита диссертации состоится 22 января 2009 года в часов на заседании


с. 1


На правах рукописи

Тараканова Анна Геннадиевна
Диагностическое и прогностическое значение дегидратированного отделяемого лакун небных миндалин при хроническом тонзиллите
14.00.04 - Болезни уха, горла, носа

14.00.46 - Клиническая лабораторная

диагностика

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в ГУ «Московский областной научно-исследовательский

клинический институт» им. М.Ф. Владимирского, МУЗ Серебряно-Прудская ЦРБ Московской области
Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Зенгер Владимир Георгиевич


доктор медицинских наук, профессор

Шатохина Светлана Николаевна




Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Мирошниченко Нина Александровна

доктор биологических наук, профессор Савина Марина Ивановна


Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»
Защита диссертации состоится 22 января 2009 года в ________часов на заседании диссертационного Совета Д 850.003.01 ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» ДЗМ по адресу: г. Москва, Загородное шоссе, 18а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «МНПЦО» ДЗМ.


Автореферат разослан « »_________________ 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

Лучшева Юлия Владиславовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В структуре заболеваемости ЛОР-органов в России частота хронического тонзиллита (ХТ) у детей составляет 38,4%; у взрослых - 10,7%. Согласно проведенным исследованиям сохраняется тенденция к росту уровня распространения ряда хронических заболеваний, среди которых ХТ занимает одно из первых мест (Крюков А. И., 2006, Богомильский М.Р., 2001; Пальчун В.Т., Сагалович Б.М., 1995).

В процессе диагностики и лечения больных ХТ большую роль играют методы исследования, позволяющие определить динамику процесса, эффективность применяемого лечения и дальнейший прогноз течения заболевания у каждого конкретного больного. Многие аспекты тонзиллярной проблемы неоднозначны. Это касается самого понятия «хронический тонзиллит», характера течения патологического процесса, морфологического строения измененных миндалин, специфичных маркеров ХТ, тактики лечения при различных формах заболевания. На современном этапе изучения тонзиллярной проблемы имеет место также недостаток диагностической информации в отношении ранних признаков развития патологического процесса в ткани миндалин, прогнозирования течения заболевания, оценки эффективности лечения и ряда других.

В настоящее время в России разработано новое направление в клинической диагностике – морфология биологических жидкостей, которая базируется на исследовании структур твердой фазы биологических жидкостей с помощью методов клиновидной и краевой дегидратации (Шатохина С. Н., 1995). Данная технология отличается высокой информативностью по выявлению ранних признаков патологического процесса; простотой и доступностью методов исследования; высокой экономичностью, а также возможностью:

- получения качественно новой диагностической информации при исследовании биологического материала;

- оценки эффективности проводимого лечения и прогнозирования течения заболевания в дальнейшем индивидуально у каждого больного.

- использования технологии в различных лечебно-профилактических учреждениях вне зависимости от их мощности.

Учитывая высокую социальную значимость ХТ и необходимость разработки целенаправленных мероприятий по ранней диагностике и профилактике данного заболевания, выявление маркеров различных патологических состояний при данном заболевании в свете новых диагностических технологий является актуальной задачей настоящего времени.



Цель исследования: разработать морфологические критерии диагностики различных стадий хронического тонзиллита и оценки эффективности его лечения на основе анализа картины отделяемого лакун небных миндалин, полученной методом клиновидной дегидратации.

Задачи исследования:

1) изучить морфологическую картину отделяемого лакун небных миндалин у больных при различных формах хронического тонзиллита с помощью метода клиновидной дегидратации;

2) определить диагностические маркеры патологических изменений в небных миндалинах при анализе морфологической картины их отделяемого у больных хроническим тонзиллитом и разработать критерии оценки эффективности лечения;

2) выявить закономерности изменений морфологической картины отделяемого лакун небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом в динамике лечения и в последующий 6-месячный период наблюдения;

4) на основании морфологического анализа отделяемого лакун небных миндалин в динамике лечения и наблюдения больных хроническим тонзиллитом установить объективные показания для тонзиллэктомии.
Научная новизна:

- в настоящей работе впервые изучена морфологическая картина дегидратированного отделяемого лакун небных миндалин при хроническом тонзиллите;

- впервые установлены особенности морфологической картины отделяемого лакун небных миндалин у здоровых людей и у больных в зависимости от степени выраженности патологических изменений в ткани миндалин, что помогает дифференцировать простую, токсико-аллергическую форму I и токсико-аллергическую форму II хронического тонзиллита;

- в морфологической картине отделяемого лакун небных миндалин показана значимость маркера застойных явлений в оценке эффективности лечения и способности ткани миндалин к восстановлению функциональной активности.



Практическая значимость

Разработаны новые критерии диагностики и оценки эффективности лечения больных хроническим тонзиллитом, а также объективные показания для удаления небных миндалин по морфологической картине отделяемого лакун небных миндалин ввиду несостоятельности ткани миндалин к восстановлению защитной функции.


Основные положения, выносимые на защиту

1. Морфологическая картина дегидратированного отделяемого лакун небных миндалин у больных различными формами хронического тонзиллита в разные периоды течения заболевания объективно отражает степень патологических изменений в небных миндалинах.

2. Системная организация отделяемого лакун небных миндалин у здоровых людей сформирована только кристаллическими структурами (минеральная составляющая), в то время как у больных ХТ двумя составляющими (органической и минеральной), что свидетельствует о значимой роли органической субстанции (микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, органический детрит) в нарушении функциональной

(барьерной) активности небных миндалин при хроническом воспалительном процессе.

3. Маркер застойных явлений, представленный в виде однорядных или многорядных трехлучевых трещин в краевой зоне фаций отделяемого лакун небных миндалин служит диагностическим критерием оценки состояния ткани небных миндалин; его стойкое проявление в период реконвалесценции характеризует отсутствие резервных возможностей ткани небных миндалин к восстановлению функциональной активности.

4. На основе морфологической картины дегидратированного отделяемого лакун небных миндалин определены объективные критерии к тонзилэктомии.



Внедрение результатов работы в практику:

Работа выполнена в рамках плана научных исследований МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.


Результаты исследования внедрены в практику ЛОР-отделения ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт» им. М.Ф. Владимирского, кафедры клинической лабораторной диагностики МОНИКИ, в Российском научно-исследовательском институте геронтологии, а также в МУЗ Серебряно-Прудской ЦРБ Московской области.

Апробация диссертации


Материалы работы доложены:

- на Всероссийской научной конференции «Морфология биологических жидкостей», Москва, 2003;

- на заседании общества отоларингологов Московской области (г. Москва, 2003, 2005, 2007 гг );

- на заседании общества врачей клинической лабораторной диагностики Московской области (г. Москва, 2007 г);

- на Всероссийском съезде оториноларингологов, Москва, 2004.

Апробация диссертации состоялась 15.04.2008. на совместной научной конференции сотрудников отделения оториноларингологии МОНИКИ,

кафедры отоларингологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, кафедры клинической лабораторной диагностики МОНИКИ (протокол заседания №3) и 24.10.2008 на научно-практической конференции ГУЗ «Московского научно-практического центра оториноларингологии» ДЗМ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 работы, 3 из которых - в центральной печати.

Подана заявка на патент «Способ определения показаний к тонзиллэктомии при хроническом тонзиллите» (приоритетная справка № 2008149258 от 15 декабря 2008 г.).
Структура и объем работы

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения; обзора литературы; главы, содержащей характеристику больных, материалов и методов исследования; трех глав собственных исследований; заключения; выводов; практических рекомендаций; библиографического списка. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 33 рисунками. Список литературы включает 167 работы, из них 140 отечественных и 27 зарубежных авторов.



Содержание работы

Краткая клиническая характеристика больных, материал и методы исследования

Работа выполнена на базе отделения оториноларингологии и клинико-диагностической лаборатории МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, МУЗ Серебряно-Прудская ЦРБ Московской области за период с 2001 по 2007 гг.

Всего обследовано 160 человек в возрасте от 8 до 72 лет, из них 20 больных с острым воспалением небных миндалин, 27 практически здоровых человек, 113 больных ХТ - в динамике лечения и наблюдения (отделяемое лакун небных миндалин (ОЛНМ) у больных ХТ исследовали до и после проведенного лечения, а также учитывались отдаленные результаты в течение 1- 6 месяцев).

Были сформированы 3 группы обследуемых: 1) больные ХТ вне обострения – 113 человек (основная группа), 2) больные с острым воспалением небных миндалин и паратонзиллярной области – 20 человек (группа сравнения), 3) контрольная группа, состоящая из 27 практически здоровых людей.

Нами наблюдалось 28 больных простой формой ХТ в возрасте от 14 до 63 лет. Средняя продолжительность заболевания составляла 8,29±10,56 лет, количество обострений 0,64±1,98 раз в год. Наиболее распространенными местными признаками ХТ у больных простой формой ХТ являлись: увеличение регионарных лимфоузлов, отек краев передних небных дужек, казеозные пробки в лакунах небных миндалин, коллатеральная инфильтрация, спайки между небными миндалинами и небными дужками.

В динамике наблюдения были 72 больных с токсико-аллергической формой I ХТ в возрасте от 8 до 72 лет, мужского пола – 26, женского пола – 46. Средняя продолжительность заболевания составляла 11,8±12,0 лет, количество обострений в среднем были 2,3±2,1 раз в год. Наиболее распространенными являлись такие признаки, как гиперемия и отек передних небных дужек, коллатеральная инфильтрация, увеличение регионарных лимфоузлов, спайки небных миндалин с небными дужками, отек и гиперемия небных миндалин, казеозные пробки в лакунах небных миндалин.

Также проводилось динамическое наблюдение 13 больных токсико-аллергической формой II ХТ, мужского пола – 5, женского пола - 8, в возрасте от 9 до 55 лет. Средняя продолжительность заболевания составляла 11,7±8,5 лет, количество обострений в среднем были 3,4±1,81 раз в год. У больных с токсико-аллергической формой II ХТ местные признаки были максимально выражены, по сравнению с больными простой формой и ТАФ I ХТ.

Спектр клинико-лабораторных исследований включал ряд общепринятых методик исследования крови и мочи, биохимических показателей, выполняемых унифицированными методами, цитологических исследований отделяемого лакун небных миндалин (ОЛНМ), а также специальных методов исследования морфологической картины дегидратированных структур ОЛНМ, полученных методом клиновидной дегидратации (КД).

Материалом для постановки метода КД служило отделяемое лакун небных миндалин, которое забирали ложкой Фолькмана непосредственно из лакун до лечения и в динамике наблюдения. В результате высушивания капли, на стекле образуется тонкая пленка – фация. Суть метода КД состоит в переводе разрозненной информации молекулярного уровня из жидкого состояния в фиксированное, то есть доступное для наблюдателя. Сухая пленка носит название «фация», что в переводе с греческого означает «лицо», «образ». На основании многочисленных исследований морфологической картины фаций различных биологических жидкостей признано, что фация является тонким срезом неклеточной ткани, по которой можно судить о развитии патологического процесса, включая доклиническую стадию заболевания. Анализ структурообразующих элементов фации ОЛНМ производился с помощью стереомикроскопа MZ-12 фирмы «Leica», при увеличении х90, стереомикроскопа фирмы «Nikon» при увеличении х60. Для ведения документации осуществляли запись морфологических картин фаций ОЛНМ и их отдельных фрагментов в банк данных компьютера.

Для обследования больных была составлена кодировочная таблица, включающая несколько групп признаков: анамнез, данные осмотра, результаты инструментального и лабораторного обследования и т.д. Статистический анализ осуществлялся с использованием специализированной программы STATISTIСA 6, «Exel 5.0». При статистической обработке медицинских данных использованы следующие виды анализа: описательная статистика (вычисление средней М,

стандартного отклонения s), индуктивная статистика (вычислялся уровень достоверности между двумя выборками р, достоверность различия средних двух выборок по критерию Стьюдента) и корреляционный анализ.



Результаты и их обсуждение

Морфологическая картина фаций ОЛНМ у здоровых людей (контрольная группа) характеризовалась наличием однотипных дендритных (ветвистых) кристаллов солей, выполняющих практически всю ее поверхность (рис. 1а). Краевая белковая зона отсутствовала. Такую картину фаций мы отнесли к нормотипу или 0-типу.

К 1-му типу фаций ОЛНМ были отнесены те из них, в которых имелась тонкая краевая (белковая) зона, а центральная (кристаллическая) - выполнена кристаллами различной геометрической формы с частичной пигментацией (рис. 1б).

Ко 2-му типу были отнесены фации ОЛНМ, главным отличием которых являлась широкая краевая (белковая) зона с наличием полностью или частично ее выполняющих кристаллов солей, (рис. 1в).

К 3-типу фаций ОЛНМ были отнесены те из них, в которых определялись 3 зоны: широкая краевая (белковая), промежуточная (аморфно-глыбчатая) и центральная (кристаллическая). По периферии определялись многорядные трехлучевые трещины и аморфная субстанция. В промежуточной зоне просматривались глыбки кристаллов солей и аморфная субстанция. Центральная зона представлена дендритами кристаллов солей, четко разделенных между собой тонкими зонами аморфной субстанции (рис. 1г).

У всех больных острым тонзиллитом до лечения был выявлен 3-тип фаций.

а б


в г


Рис. 1 Фрагменты фаций отделяемого лакун небных миндалин у обследуемых: а) 0-тип; б) 1-тип; в) 2-тип; г) 3-тип

Локальным структурно-диагностическим маркером застойных явлений в фации ОЛНМ являются трехлучевые трещины в краевой белковой зоне (рис. 2). Данный маркер был представлен в виде однорядных (рис.2а) и многорядных (рис 2б) трехлучевых трещин, количество рядов которых соответствовало тяжести патологических изменений в ткани небных миндалин.





а



б
Рис. 2. Фрагменты фаций отделяемого лакун небных миндалин у обследуемых: а) однорядные трещины (указаны стрелкой); б) многорядные трещины (указаны стрелкой)

Выявленные особенности морфологической картины фаций ОЛНМ в норме и при патологии позволили нам разработать структурную формулу оценки тяжести патологического процесса в небных миндалинах для практического использования (в записях истории болезни пациента).

Результаты динамического наблюдения типов фаций ОЛНМ у больных простой формой ХТ представлены на рис. 3.

Рис. 3


Динамика типов фаций у больных простой формой хронического тонзиллита в процессе лечения за период наблюдения

Таким образом при обследовании больных простой формой ХТ



При простой форме ХТ до лечения преобладающим являлся второй тип фаций (более чем у двух третьих больных; р=0,005); после лечения преобладающим становился 1-тип (р=0,02) и нормотип (р<0,001), в процессе лечения и дальнейшего наблюдения мы наблюдали тенденцию к количественному снижению типа фации ОЛНМ (рис. 3). Число фаций с маркером застойных явлений после лечения также достоверно снижалось (р=0,002)

Результаты динамического наблюдения типов фаций отделяемого лакун небных миндалин у больных токсико-аллергической формой I представлены на рисунке. 4.

Рис. 4

Динамика типов фаций у больных токсико-аллергической формой I ХТ хронического тонзиллита в процессе лечения за период наблюдения




При токсико-аллергической форме I до лечения третий тип фации преобладал над 2-типом и 1-типом (р<0,0001), встречаясь у трех четвертых обследуемых больных.

У больных токсико-аллергической формой I после лечения доминирующим становился 2-тип (р<0,001) выявлялся почти у двух третьих больных; за время наблюдения 2-тип сохранял лидирующие позиции, но примерно у половины больных через полгода после лечения вновь стал выявляться 3-тип. Повышение выявляемости 2-типа фаций было достаточно стабильным на протяжении всего периода наблюдения. Также наблюдалась тенденция к снижению количества фаций с многорядным расположением маркера и увеличению количества фаций с однорядным расположением маркера (р<0,001), что свидетельствовало об эффективности лечения.

Результаты динамического наблюдения типов фаций отделяемого лакун небных миндалин у больных токсико-аллергической формой II представлены на рис. 5.

Рис. 5


Динамика типов фаций у больных токсико-аллергической формой II ХТ хронического тонзиллита в процессе лечения за период наблюдения (взрослые и дети)
При токсико-аллергической форме II до лечения у всех больных выявлялся 3-тип фации с многорядным расположением маркера застойных явлений. После лечения преобладающим оставался 3-тип фации ОЛНМ (р<0,001), что свидетельствовало о неэффективности консервативного лечения.

Следует отметить, что маркер застойных явлений в основном определялся у больных токсико-аллергической формой I и II ХТ.

Таким образом, морфологическая картина ОЛНМ, полученная методом КД может служить объективным критерием для рекомендации хирургического способа лечения.

Полученные результаты дают основания согласиться с мнением В.Т. Пальчуна (1988) и А.И. Крюкова (2006) о целесообразности расширения хирургического вмешательства при токсико-аллергической форме I и II ХТ. Использование нового метода позволяет дифференцированно подходить к тактике лечения каждого конкретного больного. С этой целью по динамике типов фаций и степени выраженности маркера застойных явлений ОЛНМ в процессе лечения нами разработаны три схемы течения хронического тонзиллита, позволяющие судить о благоприятном, сомнительном и неблагоприятном прогнозе заболевания. Прогноз дальнейшего течения хронического тонзиллита после проведенной консервативной терапии оценивается как:

- благоприятный, при устойчивом проявлении (в течение 6 мес. после лечения) нормотипа или 1-типа фаций (рис. 6);

- сомнительный, при устойчивом проявлении (в течение 6 мес. после лечения) 2-типа фаций(рис. 7);

- неблагоприятный, при устойчивом проявлении (в течение 6 мес. после лечения) 3-типа фаций (рис. 8).

Объективными критериями к показанию тонзиллэктомии является устойчивое проявление третьего типа фаций отделяемого лакун небных миндалин с выраженным маркером застойных явлений у больных с токсико-аллергической формой хронического тонзиллита непосредственно после проведенного курса лечения и в течение дальнейшего лечения и наблюдения.


ДО ЛЕЧЕНИЯ



СРАЗУ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ


Типы фаций

нормотип

1


через месяц после лечения




Типы фаций

нормотип

1

через 6 месяцев после лечения


Типы фаций

нормотип

1

Рис. 6. Схема благоприятного прогноза дальнейшего течения хронического тонзиллита.


Типы фаций 3 (+)

3(++)

2 (+)

2(++)

СРАЗУ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

Рис. 7. Схема сомнительного прогноза дальнейшего течения хронического тонзиллита.

Выраженность маркера застойных явлений:

(+) – однорядные трехлучевые трещины;

(++) – многорядные трехлучевые трещины
ДО ЛЕЧЕНИЯ


Типы фаций



1

2

2 (+)

через месяц после лечения


Типы фаций

нормотип

2

2 (+)

2 (++)

через 6 месяцев после лечения


Типы фаций

2 (+)

2 (++)



через 6 месяцев после лечения


Типы фаций

3 (+)

3(++)

Рис. 8. Схема неблагоприятного прогноза дальнейшего течения хронического тонзиллита.

Выраженность маркера застойных явлений:

(+) – однорядные трехлучевые трещины;

(++) – многорядные трехлучевые трещины
ДО ЛЕЧЕНИЯ


Типы фаций 3 (+)



3(++)


СРАЗУ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

Типы фаций

2 (+)

2(++)

3 (+)

3(++)

через месяц после лечения


Типы фаций

3 (+)

3(++)

Таким образом, при благоприятном прогнозе типы фаций в течение 6 месяцев после лечения изменяются: от 1, 2 или 3 типа (до лечения) к 0 - 1 типам (рис.9).


2 тип нормотип

Рис. 9. Схема благоприятного прогноза дальнейшего течения хронического тонзиллита
При сомнительном прогнозе типы фаций через 6 месяцев после лечения меняются от 2 - 3 типов (до лечения) к 2 типу (рис.10).


3-тип 2-тип

Рис. 10. Схема сомнительного прогноза дальнейшего течения хронического тонзиллита.
При неблагоприятном прогнозе 3-тип фаций до лечения в течение наблюдаемого периода может изменяться до 2 типа в процессе лечения, однако через некоторое время после лечения вновь переходить к 3 типу, либо на протяжении всего лечения оставаться неизменным (рис.11).


3-тип 2-тип 3-тип

Рис. 11. Схема неблагоприятного прогноза дальнейшего течения хронического тонзиллита.
Таким образом, морфологическое исследование отделяемого лакун небных миндалин позволяет не только оценивать тяжесть патологического процесса непосредственно в небных миндалинах и эффективность проведенного лечения, но и прогнозировать течение ХТ у конкретного больного.

ВЫВОДЫ
1. Морфологическая картина дегидратированного отделяемого лакун небных миндалин у больных с различными формами хронического тонзиллита в разные периоды течения заболевания объективно отражает степень патологических изменений в небных миндалинах, характеризует эффективность консервативного лечения и способность к восстановлению функциональной активности органа.

2. Установлены морфологические особенности отделяемого лакун небных миндалин у здоровых (нормотип) и больных хроническим тонзиллитом. В зависимости от степени поражения ткани небных миндалин выделены три типа фаций их отделяемого. При простой форме хронического тонзиллита до лечения преобладающим являлся второй тип фаций – 67,9%; при токсико-аллергической форме I и II - третий тип – 72,2% и 100% соответственно.

3. Дифференциально-диагностическим признаком, отличающим больных хроническим тонзиллитом с токсико-аллергической формой I и II от больных простой формой хронического тонзиллита до лечения является маркер застойных явлений, представленый в виде многорядных трехлучевых трещин в краевой зоне фаций отделяемого лакун небных миндалин. У больных простой формой хронического тонзиллита до лечения однорядные трехлучевые трещины определялись у 60,7% больных, при токсико-аллергической форме I и II - многорядные в 73,6% и 92,3% случаев соответственно.

4. На основе морфологической картины отделяемого лакун небных миндалин разработаны прогностические критерии дальнейшего течения заболевания (благоприятный, сомнительный, неблагоприятный). Прогноз дальнейшего течения хронического тонзиллита после проведенной консервативной терапии оценивается как:

- благоприятный, при устойчивом проявлении (в течение 6 мес. после лечения) нормотипа или 1-типа фаций;

- сомнительный, при устойчивом проявлении (в течение 6 мес. после лечения) 2-типа фаций;

- неблагоприятный, при устойчивом проявлении (в течение 6 мес. после лечения) 3-типа фаций.

5. Объективными критериями к показанию тонзиллэктомии является устойчивое проявление третьего типа фаций отделяемого лакун небных миндалин с выраженным маркером застойных явлений у больных с токсико-аллергической формой хронического тонзиллита непосредственно после проведенного курса лечения и в течение дальнейшего лечения и наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Рекомендуется использование метода клиновидной дегидратации отделяемого лакун небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом в динамике лечения и наблюдения с целью определения типов фаций для прогнозирования дальнейшего течения заболевания.

2. Больных хроническим тонзиллитом с благоприятным прогнозом течения заболевания рекомендуется осматривать 1 раз в год с общепринятым обследованием и проведением профилактических мероприятий и лечением.

3. Больным хроническим тонзиллитом с сомнительным прогнозом рекомендуется проводить неоднократные повторные курсы лечения с последующим обследованием.

4. Больным хроническим тонзиллитом с неблагоприятным прогнозом (при устойчивом 3-типе фаций отделяемого лакун небных миндалин) рекомендуется тонзиллэктомия.




СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Прогностические критерии эффективности лечения хронического тонзиллита//Вестник оториноларингологии. -2007. -№4. –С. 11-14. (Соавт. Шатохина С. Н., Зенгер В. Г., Кокорева С. Н., Пыхтеева Е. Н.).

  2. Прогнозирование течения хронического тонзиллита с помощью м орфоструктурного анализа отделяемого лакун небных миндалин. - Вестник оториноларингологии, приложение. Материалы V Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». – 2006. - №5. – С. 312. (Соавт. Зенгер В. Г., Шатохина С. Н., Шабалин В. Н.).

  3. Морфология жзидких сред организма – новое направление в оториноларингологии // Российская оториноларингология. – 2004. - №5(12). – С. 188-191. (Соавт. Шатохина С. Н., Зенгер В. Г., Самбулов В. И., Кокорева С. Н., Шабалин В. Н.).

  4. Структурный анализ отделяемого лакун небных миндали // Сб. научных трудов 2-й научно-практ. конф. «Морфология биологических жидкостей в диагностике и контроле эффективности лечения». – М., 2001. – С. 105-107. (Соавт. Шатохина С. Н., Зенгер В. Г., Шабалин В. Н.)



СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ХТ – хронический тонзиллит

КД – клиновидная дегидратация



ОЛНМ – отделяемое лакун небных миндалин


с. 1

скачать файл