Збышко ярослав Богданович Особенности применения углекислотного лазера


с. 1


На правах рукописи
ЗБЫШКО

Ярослав Богданович


Особенности применения УГЛЕКИСЛОТНОГО лазера при лечении хронического тонзиллита

14.00.04 – Болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2007


Работа выполнена в ГОУ ВПО Российском университете дружбы народов



Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор



Антонив Василий Федорович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Карпова Елена Петровна
доктор медицинских наук

Кирасирова Елена Анатольевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный

медицинский университет Росздрава

Защита состоится «____» ______________ 2007 г. в на заседании Диссертационного совета Д.850.003.01 при Государственном учреждении здравоохранения «Московский Научно-Практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения г.Москвы по адресу: 125284, Москва, 2-ой Боткинский пр., д.5, корп. 14
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «МНПЦО» ДЗМ

Автореферат разослан: «____» __________________ 2007 г.


Ученый секретарь

Диссертационного совета

кандидат медицинских наук Ю.В. Лучшева

Общая характеристика диссертации

Актуальность темы

Проблема хронического тонзиллита остается одной из актуальных в оториноларингологии. Это подтверждается данными о широкой распространенности заболевания среди всех групп населения не зависимо от возраста (Е.В.Лихачева с соавт. 1999), развитием осложнений со стороны других органов и систем, отрицательно сказывающихся на качестве последующей жизни.

Хронический неспецифический тонзиллит занимает центральное место в тонзиллярной патологии, которая вышла за пределы оториноларингологии и имеет важное значение в клинике внутренних и детских болезней (И.Б.Солдатов, 1997).

Небные миндалины выполняют ряд защитных функций, как орган периферической иммунной системы, поэтому, по мере возможности, нужно избегать их удаления. Необходим поиск и использование щадящих, органосохраняющих и эффективных методов лечения. Это подтверждается результатами исследований ряда ученых (Д.И.Заболотный, О.Ф.Мельников, 1999 и др.).

Тонзиллэктомия не должна быть единственным и наиболее часто используемым методом хирургического лечения больных хроническим тонзиллитом в арсенале оториноларинголога; особенно, если вспомнить о серьезных интра- и послеоперационных осложнениях последней.

Развитие научно-технического прогресса, разработка новых, передовых технологий в медицине диктуют необходимость поиска безопасных и эффективных методов хирургического лечения. К таким методам относится лазерная хирургия.

До настоящего времени остаются не в полной мере изученными факторы, влияющие на выбор метода хирургического лечения хронического тонзиллита; не определены показания для проведения лечения данной нозологии с использованием углекислотного лазера, что является основанием для проведения данного исследования.

Цель работы

Доказать эффективность и необходимость широкого применения хирургического лечения больных хроническим тонзиллитом с использованием углекислотного лазера на основании изучения отдаленных результатов лечения.



Задачи исследования

  1. Оценить преимущества и особенности лазерной абляции небных миндалин СО2-лазером в сравнении с тонзиллэктомией.

  2. Провести оценку клинической эффективности операции лазерной абляции небных миндалин, ближайшие и отдаленные результаты.

  3. Изучить изменения, происходящие в лакунах миндалины после воздействия луча СО2-лазера с помощью цитологического исследования мазков-отпечатков.

  4. Определить показания для проведения лазерной абляции небных миндалин и разработать рекомендации по использованию углекислотного лазера при лечении больных хроническим тонзиллитом.

Научная новизна

  1. Проведено комплексное исследование особенностей лечения больных хроническим тонзиллитом с помощью углекислотного лазера.

  2. Определены признаки восстановления функции небных миндалин на основании изменения показателей местного клеточного иммунитета с применением доступных и информативных методов диагностики.

  3. Установлено, что у большинства больных после проведения лазерной абляции небных миндалин сохраняется стойкий положительный эффект, а именно: отсутствие обострений в отдаленном периоде, исчезновение жалоб.

  4. Выявлена взаимосвязь восстановления местного клеточного иммунитета и прекращения проявлений хронического тонзиллита после абляции небных миндалин.

Практическая значимость работы

Проведено комплексное исследование клинической эффективности лазерной абляции небных миндалин.

Полученные результаты свидетельствуют о клинических, организационных и экономических преимуществах операции лазерной абляции небных миндалин при лечении больных хроническим тонзиллитом простой и токсико-аллергической формой I степени. Применение лазерной абляции небных миндалин позволяет предотвратить интраоперационные и послеоперационные осложнения; отказаться от проведения в послеоперационном периоде антибактериальной и гемостатической терапии; выполнять операцию амбулаторно или в условиях дневного стационара; достигнуть минимальных проявлений боли в послеоперационном периоде; сократить период нетрудоспособности.

Разработаны практические рекомендации по использованию углекислотного лазера при лечении больных хроническим тонзиллитом.



Внедрение в практику

Основные положения диссертации внедрены в практику клинического отделения ОАО «Медицина», ЛОР-отделения Московской городской клинической больницы №67.

Материалы диссертации используются при чтении лекций, проведении семинарских занятий со студентами, ординаторами и аспирантами кафедры оториноларингологии медицинского факультета Российского университета дружбы народов.

Основные положения, выносимые на защиту


  1. Абляция небных миндалин углекислотным лазером имеет ряд преимуществ в сравнении с тонзиллэктомией.

  2. После лазерной абляции восстанавливается нормальное функциональное состояние небных миндалин; параметры местного клеточного иммунитета небных миндалин изменяются и приближены к показателям здорового человека.

  3. Абляция небных миндалин СО2-лазером является эффективным и безопасным методом лечения больных хроническим тонзиллитом простой и токсико-аллергической формой I степени.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на международных конгрессах Всемирной федерации украинских врачебных обществ (СФУЛТ) в Луганске (2002 г.), Черновцах (2004 г.), Полтаве (2006г.); на ежегодной традиционной конференции украинского научного медицинского общества оториноларингологов «Неотложные состояния в оториноларингологии» в Ялте (2006 г.), на II Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» в г. Ленинск-Кузнецкий (2006 г), на ежегодной традиционной конференции украинского научного медицинского общества оториноларингологов «ЛОР-онкология и хирургия головы и шеи» в г.Яремче (2006 г.); на совместной научной конференции сотрудников кафедры оториноларингологии медицинского факультета РУДН и ЛОР-отделения Московской городской клинической больницы №4 (2006г.).



Публикации. По результатам исследования опубликовано 7 научных работ, из них 2 в центральной печати, отражающих содержание исследования и достигнутые результаты.

Структура и объем работы

Диссертационная работа состоит из введения; пяти глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты и их обсуждение; заключение; выводы; практические рекомендации; библиографический указатель литературы.

Текст диссертации изложен на 140 страницах. Работа иллюстрирована 37 рисунками и фотографиями, содержит 17 таблиц. Список литературы включает 212 источников, в том числе 93 иностранных авторов.

Содержание диссертационного исследования

Для характеристики больных хроническим тонзиллитом, перенесших различное хирургическое лечение, проведено одномоментное сплошное ретроспективное исследование. Нами проанализированы истории болезни 270 оперированных больных хроническим тонзиллитом (118 пациентов - после тонзиллэктомии и 152 пациента - после лазерной абляции небных миндалин) в возрасте от 15 до 62 лет. Сбор данных осуществляли в период с 2003 по 2005 гг.

При сборе и описании данных мы использовали классификацию хронического тонзиллита по Преображенскому-Пальчуну (простая форма, токсико-аллергическая форма I степени, токсико-аллергическая форма II степени).

Для сравнения методов хирургического лечения больных хроническим тонзиллитом (тонзиллэктомии и лазерной абляции небных миндалин углекислотным лазером) отобрано по 50 больных, оперированных в ЛОР-отделениях. Для разработки анкеты за основу был взят опросник, представленный в исследовании Remacle M., Keghian J., Lawson G., Jamark J. (2003).

Предоперационное обследование больных хроническим тонзиллитом проводили по стандартам и выполняли в следующем объеме: клинический анализ крови и мочи, анализ крови на ВИЧ, сифилис, парентеральные гепатиты, определяли группу крови и резус-фактор, электрокардиографическое и эхокардиографическое исследование, рентгенологическое - органов грудной клетки и ультразвуковое - органов брюшной полости.

Перед лазерной абляцией для освобождения лакун от казеозных масс промывали небные миндалины раствором фурацилина 4-5 раз.



Характеристика СО2-лазера и методика проведения лазерной абляции небных миндалин. Абляцию небных миндалин осуществляли с помощью СО2-лазера (Sharplan Compact Lasers) с длиной волны 10,4 мкм. Аппарат оснащен сканирующим устройством отражательного типа SHARPLAN 780 SurgiTouch. Уникальный механизм сканера обеспечивает перемещение сфокусированных лазерных лучей с постоянной скоростью по спирали по всей желаемой зоне сканирования. Уровень вводимой энергии и время воздействия на каждую точку обрабатываемой зоны подобраны таким образом, чтобы возникал быстрый нагрев тканей без термической релаксации. Таким образом, достигается абляция (удаление) тканей без карбонизации.

Операцию выполняли амбулаторно, в положении сидя под местной аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина. Мощность СО2 лазера составляла 15-18 W, диаметр пятна лазерного луча 2 мм. Абляцию осуществляли 4-6 кратными повторениями (10 – 15 секунд каждая).

Первоначально удаляли ткань миндалины посередине расстояния между передней и задней дужками на глубину 0,3-0,5 см. Далее радиально по всей поверхности миндалин удаляли ткань на такую же глубину, выравнивая поверхность. Крупные лакуны кратерообразно расширяли, края сглаживали для предотвращения скопления в этих местах казеозных масс. Для лучшего доступа к верхнему полюсу шпателем отодвигали переднюю небную дужку. Имеющиеся рубцы рассекали лазерным лучом, сглаживали края лакун, дополнительных долек.

Для оценки клинической эффективности операции лазерной абляции небных миндалин под нашим наблюдением находилось 50 больных хроническим тонзиллитом в возрасте от 15 до 60 лет, из них 29 (58%) лиц женского и 21 (42%) мужского пола.

Наряду с анализом анамнестических и клинических данных оценивали функциональное состояние небных миндалин посредством цитологического исследования содержимого лакун.

В ходе динамического наблюдения за оперированными пациентами учитывали жалобы больного, данные анамнеза, данные осмотра, результаты цитологического исследования параметров местного клеточного иммунитета до и после операции.

Контрольную группу составили 50 пациентов без воспалительных заболеваний глотки.

Срок наблюдения составил от года до трех лет. За данный период наблюдения больных обследовали трижды.

Динамику жалоб и фарингоскопических признаков хронического тонзиллита оценивали по трехбальной шкале: без динамики, уменьшение и исчезновение.

Исходя из анализа отдаленных результатов лечения, эффективность лечения определяли по критериям: лечение неэффективно, незначительный положительный эффект, выраженный положительный эффект, полная ремиссия в течение всего срока наблюдения.

В группу «полная ремиссия в течение всего срока наблюдения» относили лиц, которые после проведенного лечения не предъявляли жалоб. В группу «выраженный положительный эффект» относили пациентов, у которых после лечения исчезли или уменьшились проявления более половины жалоб. К группе «незначительный положительный эффект» относили лиц, у которых после абляции небных миндалин исчезли или уменьшились проявления менее половины жалоб. А в группу «лечение неэффективно» включали больных, у которых после операции жалобы не претерпели какой-либо динамики, обострения по-прежнему сохранились.

Для оценки функционального состояния небных миндалин до и после лазерной абляции применяли цитологический метод. Результаты исследования мазков-отпечатков с небных миндалин обсуждены на кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.



Цитологическое исследование проводили по следующей методике. Материал забирали при помощи стерильных резиновых аппликаторов, которые прислоняли к поверхности миндалины и далее отпечатывали на стерильном, обезжиренном предметном стекле в виде мазка-отпечатка. У каждого больного брали 2 пробы материала. Стекла маркировали. После высушивания на воздухе мазки-отпечатки фиксировали в метиловом спирте. Окрашивали азур II-эозином. Далее выполняли микроскопическое исследование. Предварительно просмотр препарата осуществляли под малым увеличением с целью обнаружения клеточных скоплений, подлежащих детальному изучению. В десяти полях зрения подсчитывали абсолютное количество имеющихся клеточных элементов.

В мазках-отпечатках подсчитывали количество лейкоцитов, лимфоцитов, макрофагов. Оценивали и бактериальную обсемененность мазков-отпечатков.

Средний возраст пациентов, которым проведено хирургическое лечение хронического тонзиллита, равен 29,9 лет. Данную группу составили 42,2% мужчин и 57,8% женщин. Средний возраст мужчин - 30,9 лет, амплитуда - от 15 до 55 лет. Средний возраст женщин – 29,1 лет, амплитуда - от 15 до 62 лет.

Таблица 1.



Распределение пациентов по полу и возрасту (n=270)

Пол

Возраст

ВСЕГО

15-20 лет

21-30 лет

31-40 лет

41-50 лет

51-60 лет

старше 60 лет

мужской

26 (22,8%)

30 (26,3%)

35 (30,7%)

18 (15,8%)

5 (4,4%)

0 (0,0%)

114 (100%)

женский

31 (19,9%)

71 (45,5%)

34 (21,8%)

9 (5,8%)

10 (6,4%)

1 (0,6%)

156 (100%)

ВСЕГО

57 (21,1%)

101 (37,4%)

69 (25,6%)

27 (10,0%)

15 (5,6%)

1 (0,4%)

270 (100%)

Среди мужчин, страдающих хроническим тонзиллитом, преобладали лица в возрасте 31-40 лет (30,4%), а у женщин доминирующий возраст - 21-30 лет (45,5%) (табл.1).



Тонзиллэктомию чаще выполняли в молодом возрасте (до 30 лет - 15-20 и 21-30). Абляцию небных миндалин с использованием СО2-лазера осуществляли чаще у лиц старше 30 лет. В возрастной группе 31-40 лет установлены максимальные различия частотного показателя (рис.1).


*

**

*

* p<0,05 * * p<0,01 * * * p<0,0001

Рис. 1. Распределение оперированных пациентов по возрастным группам

У 61,9% пациентов наблюдалась токсико-аллергическая форма I степени, у каждого четвертого (26,3%) - токсико-аллергическая форма II степени, остальные 11,9% имели простую форму. Причем, токсико-аллергическая форма I степени занимает лидирующее место во всех возрастных группах.

Среди пациентов, перенесших тонзиллэктомию, чаще наблюдали токсико-аллергическую форму II степени – 60,2%. У больных, которым проведена лазерная абляция небных миндалин, преобладала токсико-аллергическая форма хронического тонзиллита I степени - 80,9%.

Наиболее достоверным признаком хронического тонзиллита большинство авторов считает постоянное наличие в криптах казеозных пробок. У большинства (95,9%) больных хроническим тонзиллитом при осмотре обнаружены гнойные пробки.

Установлено, что большинство пациентов (67,0%) страдали хроническим тонзиллитом с детства, а у трети больных (31,9%) заболевание длилось в течение нескольких лет.

Среди пациентов, которым была проведена лазерная абляция небных миндалин (75%), чаще болезнь беспокоила с детства. А среди пациентов, подвергшихся тонзиллэктомии, достоверно чаще было зафиксировано, что заболевание длилось несколько лет (41,7%)

Согласно нашим данным, половина больных хроническим тонзиллитом (49,6%), указывали на 1-2 обострения в год; треть (29,3%) – 3-4 обострения в год; 10,4% - одно обострение за несколько лет, у 8,5% больных заболевание протекало без ангин, а у 2,2% - наблюдалось более 5 обострений в год. Часть больных (10,0%) указывали на паратонзиллярный абсцесс в анамнезе. Достоверно чаще в группе пациентов, направленных на тонзиллэктомию, встречались больные с периодически возникающим паратонзиллярным абсцессом (21,2% p<0,0001).

Наиболее частыми местными жалобами были следующие: периодическая боль в горле, неприятные ощущения при глотании - 82,6%; затем следовал дискомфорт, связанный с неприятным запахом изо рта – 58,1%.

Из числа общих жалоб: каждого пятого (22,6%) беспокоила боль в суставах, незначительное повышение температуры у 21,5% больных, а умеренная боли в области сердца различного характера встречалась у 11,5% пациентов.

Пациентов, которым намечена лазерная операция наиболее часто (92,8%) беспокоил неприятный запах изо рта. Достоверно чаще пациенты, направленные на тонзиллэктомию жаловались на боль в сердце (16,9%).

Для проведения тонзиллэктомии пациентов госпитализировали. Абляцию небных миндалин с использованием СО2-лазера всем пациентам проводили в амбулаторных условиях.

Поскольку СО2-лазер обладает выраженным коагулирующим свойством и способен коагулировать кровеносные сосуды диаметром до 2-3 мм, операция проходит бескровно в отличие от тонзиллэктомии.

Таблица 2.

Сравнение методов хирургического лечения хронического тонзиллита


Операция

Параметры

Лазерная абляция миндалин

Тонзиллэктомия

Средняя длительность операции

20 минут

41,6 минут

Осложнения

1) интраоперационные

- выраженное кровотечение

- коллаптоидное состояние

2) послеоперационное кровотечение



-

-



-

2,9±1,5%


5,1±2,0%

6,8±2,3%


Отмечено, что частота возникновения послеоперационного кровотечения была выше у женщин (5,9%), чем у мужчин (0,8%).

Для сравнения течения послеоперационного периода и результатов проведенного хирургического лечения было опрошено 50 человек после тонзиллэктомии и 50 – после лазерной абляции небных миндалин.

Таблица 3.

Характеристика послеоперационного периода


Операция

Параметры

Лазерная абляция миндалин

Тонзиллэктомия

Интенсивность боли в послеоперационном периоде (Ме)

3,5 балла

9,0 баллов

Длительность боли в послеоперационном периоде (M±m)

2,8±0,2 дня

4,8±0,3 дня

Продолжительность послеоперационного периода (M±m)

3,0±0,4 дня

8,5±0,2 дня

После хирургического лечения хронического тонзиллита в послеоперационном периоде одним из симптомов является боль. Ее интенсивность оценивалась больными по десятибалльной шкале. В результате изучения интенсивности болевых ощущений у пациентов после хирургического лечения установлено, что после тонзиллэктомии боль в горле выражена сильнее, чем у пациентов после лазерной абляции небных миндалин с использованием углекислотного лазера (p<0,05) (табл.3).

После абляции у 10% пациентов послеоперационный период протекал безболезненно, а максимальная выраженность боли (10 баллов) наблюдалась только у 8,0% опрошенных. Следует заметить, что большинство больных после тонзиллэктомии (40,0%) оценивали интенсивность боли в 9 баллов, минимальные болевые ощущения (6 баллов) отметили только 2,0%, а наиболее сильные (10 баллов) - 28% пациентов.

Половина пациентов после тонзиллэктомии определили продолжительность боли от 4 до 6 дней, а более половины пациентов после лазерной абляции - в пределах от 2 до 4 дней. Значительная часть пациентов (74%) после тонзиллэктомии принимали обезболивающие препараты от 4-7 дней. Большинство опрошенных после лазерной операции (60%) утверждали, что не принимали обезболивающих препаратов.

С болевыми ощущениями также связан период, в течение которого оперированные пациенты вернулись к нормальному питанию. Более половины пациентов (68%) после тонзиллэктомии восстановили обычный режим питания за 7-9 дней. Половина пациентов, оперированные лазером, восстановили свое привычное питание за 1-4 дня. Следует отметить, что после тонзиллэктомии пациенты на протяжении суток не принимали пищу; перенесшие же лазерную абляцию небных миндалин могли питаться уже через час после вмешательства.

Для оценки удовлетворенности проведенным хирургическим лечением были опрошены пациенты после тонзиллэктомии и лазерной абляции небных миндалин спустя год. Проведенное хирургическое лечение оценивалось пациентами, оперированными различными методами, и составило в среднем 9 баллов (по десятибалльной шкале).

До тонзиллэктомии 86% больных жаловались на наличие обострений хронического тонзиллита. После операции 18% пациентов отметили появляющуюся иногда выраженную длительную боль в горле и расценили ее как обострение. Объективно у этих больных выявлены признаки фарингита, проявления которого, по всей видимости, воспринимаются пациентами как обострение тонзиллита. Боль в горле до хирургического лечения беспокоила 92% пациентов; после тонзиллэктомии – 30%. Запах изо рта после лечения перестал беспокоить оперированных. Боль в сердце и суставах беспокоила больных соответственно в 18% и 22% случаев; после хирургического лечения жалобы сохранились у 8% больных. Жалобы на субфебрильную температуру тела предъявляли 22% человек; после тонзиллэктомии – 2% (рис.2).



* p<0,05 * * p<0,01 * * * p<0,001

Рис. 2. Динамика жалоб до и после тонзиллэктомии

При опросе пациентов через год после тонзиллэктомии выявлено, что обострения (проявления фарингита, воспринимаемые пациентами как проявления тонзиллита) беспокоили почти в 5 раз меньше (p<0,001). Кроме того, в 3 раза уменьшились жалобы на периодическую боль в горле (p<0,001), боль в суставах (p<0,05) и субфебрильную температуру тела (p<0,01), а также неприятный запах изо рта и боль в области сердца.

После лазерной абляции небных миндалин динамика жалоб несколько отличается (рис.3). Обострения хронического тонзиллита после операции беспокоили 38% опрошенных, в отличие от 84% до операции. Большинство (82%) пациентов жаловались до лазерной абляции на боль в горле, после хирургического лечения – 30%. Запах изо рта беспокоил 84% больных, после операции – 18%. На боль в области сердца жаловались 8% пациентов; после лазерной абляции их количество сократилось наполовину (4%). Боль в суставах изначально беспокоила 30% опрошенных, после хирургического лечения – 22%. На субфебрильную температуру предъявляли жалобы 18%, после операции – 2% пациентов.

* p<0,05 * * p<0,01 * * * p<0,001

Рис. 3. Динамика жалоб до и после лазерной абляции небных миндалин

В соответствии с вероятностью ошибки, соответствующей величине критерия хи-квадрат (p<0,001), можно констатировать, что разница между количеством пациентов, которых после абляции беспокоили ангины (через 1 мес. - 0 чел., через 6 мес. – 2 чел., через 1 год – 19 чел.) и количеством пациентов, у которых после операции они прекратились (через 1 мес. - у 42 чел., через 6 мес. – у 40 чел., через 1 год – у 23 чел.) является очень значимой.

Кроме того, весьма значимая разница выявлена в отношении динамики жалоб пациентов на боль в горле и неприятный запах изо рта (p<0,001), также сократились жалобы на вечернее повышение температуры (p<0,05) в течение всего периода наблюдения. Установлено, что достоверно снизилось количество жалоб на боль в суставах через 1 месяц (p<0,001) и через 6 месяцев(p<0,01) после абляции.

Оценка эффективности проведенного хирургического лечения хронического тонзиллита с использованием углекислотного лазера включала изучение жалоб, частоты рецидивов заболевания, данных осмотра, а также параметров местного клеточного иммунитета.

Динамическое наблюдение проводилось за 50 больными хроническим тонзиллитом, которым была произведена абляция небных миндалин с использованием углекислотного лазера.

До операции в данной группе пациентов простая форма хронического тонзиллита была диагностирована у 10 человек (20%) , остальные 40 (80%) – имели токсико-аллергическую форму I степени.

На боли в горле и ощущение неприятного запаха изо рта до хирургического лечения в 4-5 раз чаще жаловались пациенты, страдающие токсико-аллергической формой I хронического тонзиллита.

У большинства больных после лазерной абляции небных миндалин мы отметили значительное сокращение или полное исчезновение местных и общих жалоб, предъявляемых до лечения (табл.4).

Таблица 4.

Динамика жалоб больных хроническим тонзиллитом

(% от общего числа больных с данным симптомом)


Жалобы

До лечения

После операции

Без динамики

Уменьшение

Исчезновение

Боль и ощущение дискомфорта в горле

41

4 (9,8%)

11 (26,8%)

26 (63,4%)

Ощущение неприятного запаха изо рта

44

2 (4,5%)

7 (15,9%)

35 (79,5%)

Боль в сердце

4

0

2 (50%)

2 (50%)

Боль в суставах

15

2 (13,3%)

9 (60,0%)

4 (26,7%)

Субфебрильная температура

9

0

1 (11,1%)

8 (88,9%)

После проведенной операции большинство пациентов указали на прекращение боли в горле и исчезновение неприятного запаха изо рта. У 2 (13,3%) больных в отдаленном периоде сохранились жалобы на боль в суставах, однако большинство отметили уменьшение или исчезновение данного симптома. Вечернее повышение температуры перестало беспокоить 8 (88,9%) больных. В равной степени (по 50%) произошло сокращение и исчезновение жалоб пациентов на боль в области сердца.

Среди больных, находившихся под наблюдением, у 42 из 50 отмечены ангины в анамнезе, частота которых варьировала от одного раза в 3-5 лет до 5 и более раз в год. У 8 (16%) пациентов ангин не было. Более чем у половины (54,8%) оперированных в течение всего срока наблюдения не отмечалось обострений заболевания, у трети (33,3%) частота обострений хронического тонзиллита заметно сократилась. Лишь 11,9% больных не заметили сокращения числа обострений (табл.5).

Определение отдаленных результатов лечения позволило сделать вывод о том, что абляция небных миндалин углекислотным лазером предотвращает обострения хронического тонзиллита.

Таблица 5.

Динамика частоты обострений хронического тонзиллита у больных до и после лазерной абляции небных миндалин

(% от количества больных в каждой группе)


Частота обострений

До лечения

После операции

Без динамики

Уменьшение

Исчезновение

1 раз в несколько лет

10

1 (10%)

0

9 (90%)

1-2 раза в год

20

4 (20%)

6 (30%)

10 (50%)

3-4 раза в год

10

0

6 (60%)

4 (40%)

5 и более раз в год

2

0

2 (100%)

0

ВСЕГО

42

5 (11,9%)

14 (33,3%)

23 (54,8%)

После проведенного хирургического лечения в течение всего периода наблюдения в группе больных, у которых до лечения частота обострений составляла 1-2 раза в год, 50% больных хроническим тонзиллитом не болели ангиной. А в группе больных с частотой ангин 3-4 раза в год у 40% наблюдалось отсутствие обострений в течение всего периода наблюдения.

У 48 больных из 50 до операции было обнаружено содержимое в лакунах миндалин. Однако при повторных осмотрах в течение всего периода наблюдения более чем у половины пациентов (58,3%) не выявлено отделяемого в лакунах миндалин, у трети (31,3%) отмечено уменьшение содержимого.

Эффективность проведенной операции была расценена следующим образом: у 2 (4%) больных лечение оказалось неэффективным, у 7 (14%) больных наблюдался незначительный положительный эффект, у 24 (48%) больных зафиксирован выраженный положительный эффект, а 17 (34%) больных отметили исчезновение всех симптомов заболевания, беспокоящих ранее.

Лучшие результаты наблюдали у больных простой формой хронического тонзиллита (рис.4). В этой группе ремиссия заболевания достигнута у 40% больных, в то же время без положительного клинического эффекта не выявлено ни одного пациента. В группе больных с токсико-аллергической формой хронического тонзиллита I степени результаты лечения были несколько хуже. Полная ремиссия отмечена у 32,5% больных, эффект от лечения отсутствовал у 5% больных.





Рис. 4. Клиническая эффективность лазерной абляции небных миндалин больных простой и токсико-аллергической формой I степени хронического тонзиллита (%).

В мазках-отпечатках содержимого лакун небных миндалин больных хроническим тонзиллитом до проведения лазерной абляции небных миндалин выявлена обильная смешанная флора, а также значительное количество сегментоядерных лейкоцитов с явлениями выраженной дегенерации. В цитоплазме нейтрофилов обнаружены непереваренные микроорганизмы, что свидетельствует о незавершенном фагоцитозе. Эпителий слизистой оболочки с явлениями гипер- и паракератоза, высокая степень десквамации эпителия крипт. Признаки ороговения, по всей видимости, обусловлены длительным воспалительным процессом и являются реактивными.

Бактериальная обсемененность в мазках-отпечатках до операции значительно выше, чем после проведения лазерной абляции небных миндалин. Показатели последней приближаются к таковым у здоровых пациентов.

Увеличение количества сегментоядерных лейкоцитов, появление дегенеративных форм и снижение их фагоцитарной активности свидетельствуют об ослаблении защитной функции. После операции отмечено значительное снижение количества сегментоядерных лейкоцитов и отсутствие признаков незавершенного фагоцитоза, что является показателем восстановления защитной функции небных миндалин.

В мазках-отпечатках небных миндалин пациентов перед лазерной абляцией лимфоциты и макрофаги единичные, или отсутствуют, после операции - увеличилось число лимфоидных элементов разной степени зрелости, гистиоциты, плазматические клетки.

Выявлены некоторые особенности изменения клеточного состава в мазках-отпечатках до и после лазерной абляции небных миндалин с возрастом. У людей в возрасте от 50 до 60 лет количество микроорганизмов в мазках-отпечатках выше, чем у молодых. Их количество увеличивается с возрастом, начиная с 30-40 лет. В то же время количество лимфоцитов неуклонно снижается начиная с 30 лет и до пожилого возраста. Это совпадает и с возрастным снижением количества гистиоцитов. Не исключено, что такая динамика клеток объясняется возрастным снижением иммунологического статуса организма.



ВЫВОДЫ

1. При изучении эффективности проведенного хирургического лечения больных хроническим тонзиллитом простой и токсико-аллергической формой I степени между тонзиллэктомией и лазерной абляцией небных миндалин нами не выявлены выраженные отличия. Проведение тонзиллэктомии нередко сопряжено с развитием осложнений, что показывает необходимость использования метода лазерной абляции небных миндалин для хирургического лечения хронического тонзиллита простой и токсико-аллергической формы I степени.

2. Абляция небных миндалин углекислотным лазером является эффективным методом лечения хронического тонзиллита. Более эффективным лечение было у больных с простой формой хронического тонзиллита. В этой группе ремиссия заболевания достигнута у 40% больных. В группе больных с токсико-аллергической формой хронического тонзиллита I степени результаты лечения были несколько хуже. Полная ремиссия наблюдалась у 32,5% больных, эффект от лечения отсутствовал у 5% больных.

3. В ходе проведенного анализа мазков-отпечатков содержимого лакун небных миндалин после операции лазерной абляции выявлено уменьшение бактериальной обсемененности и числа лейкоцитов, повышение фагоцитоза, увеличение количества лимфоцитов, что свидетельствует о восстановлении физиологической функции небных миндалин и является доказательством эффективности метода.

4. Проведенные цитологические исследования показали наличие возрастных изменений клеточного состава лакун миндалин: с возрастом в них увеличивается количество микроорганизмов и лейкоцитов, снижается количество лимфоцитов и макрофагов.

5. Хронический тонзиллит сопровождается высокой бактериальной обсемененностью миндалин, снижением количества клеток лимфоидного ряда и гистиоцитов в зоне крипт, увеличением количества лейкоцитов, и высокой степенью десквамации эпителия, в котором появляются признаки ороговения.



6. Цитологическое исследование мазков-отпечатков показало, что после лазерной абляции небных миндалин отмечается тенденция к нормализации клеточного состава миндалин, приближение показателей к последним здорового человека, что еще раз доказывает эффективность метода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


  1. Рекомендовано использовать операцию лазерную абляцию небных миндалин углекислотным лазером как метод выбора при лечении больных простой и токсико-аллергической формой хронического тонзиллита I степени.

  2. Операция углекислотным лазером переносится пациентами легко, длится в два раза меньше тонзиллэктомии, нет кровопотери, послеоперационный период и реабилитация протекают «мягко» и без осложнений. В связи с перечисленным выше данный вид лечения можно рекомендовать пациентам, у которых имеются противопоказания со стороны других органов и систем для проведения тонзиллэктомии.

  3. Цитологический метод может быть использован для контроля эффективности проведенного хирургического лечения хронического тонзиллита.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Застосування вуглекислотного лазера в лiкуваннi хворих паратонзiлярним абсцесом /В.І. Попадюк, І.І. Матьола, Я.Б. Збишко, А.І. Чорнолев. // Щорiчна традицiйна весняна конференцiя Украïнського наукового медичного товариства оториноларингологiв «Невiдкладнi стани в оториноларингологiï»: Тези доповiдей. – Ялта, 2006. – С.154.

  2. Ефективнiсть абляцiï пiднебiнних мигдалкiв СО2-лазером у хворих хронiчним тонзилiтом / Я.Б. Збишко, Т. Антонiв, А. Чернолев // Журнал вушних, носових i горлових хвороб. – 2006. - №5. – С.110.

  3. Особливостi хiрургiчного лiкування хронiчного тонзилiту СО2-лазером / Я.Б. Збишко, В.I. Попадюк, Т.В. Антонiв // XI конгрес свiтовоï федерацiï украïнських лiкарських товариств: Тези доповiдей. – Полтава-Киïв-Чiкаго, 2006. - С.437-438

  4. Вуглекислотний лазер: застосування в лiкуваннi хворих паратонзiлярним абсцесом / В.І.Попадюк, І.І.Матьола, Я.Б. Збишко // XI конгрес свiтовоï федерацiï украïнських лiкарських товариств: Тези доповiдей. – Полтава-Киïв-Чiкаго, 2006. - С.438-439

  5. Преимущества использования СО2-лазера в лечении больных хроническим тонзиллитом / Я.Б. Збышко // II Всероссийская научно-практическая конференция «Многопрофильная больница: проблемы и решения»: Тезисы докладов. - Ленинск-Кузнецкий, 2006. – С.118-119.

  6. Сравнительный анализ тонзиллэктомии и абляции небных миндалин углекислотным лазером / Я.Б. Збышко // Вестник оториноларингологии. – 2007. - принято в печать.

  7. Эффективность применения углекислотного лазера в лечении больных хроническим тонзиллитом / Я.Б. Збышко // Вестник оториноларингологии. – 2007. – принято в печать.



с. 1

скачать файл